Na dotazy odpovídá prof. MUDr.Jan ŠTĚPÁN, DrSc., odborný poradce Ligy

Pokud odpovídá jiný lékař, je jeho jméno uvedeno u příslušné odpovědi na dotaz

 

DOTAZ paní M.P. Zajímalo by mne Osteodenzitometrie stroj dle stránek http://www.aktip.cz/cs/produkty-sluzby/osteodenzitometrie.htlm, který je dle odkazu:&quot. Jejich využití spočívá hlavně v plošném zjišťování hustoty kostí, tzv. screeningu. Je tedy tento stroj schválen pro screening osteoporózy? Pokud je schválený pro screening, teak by se dalo spolehnout na výsledky tohoto stroje, pokud ne, není to zavádějící termín? Nejedná se o klamání zákazníků?

ODPOVĚĎ: Informace je správná, přístroje pro dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrii (DXA) jsou určeny pro screening. Neplatí to pro ultrazvukové přístroje vyšetřující jen dolní předloktí. Pokud se osteodenzitometrickým vyšetřením zjistí osteoporóza, je riziko zlomenin zvýšené. Většina zlomenin ale vzniká u lidí, kteří „osteodenzitometrickou osteoporózu  nemají. Osteodenzitometrie je tedy jen jednou z metod, které se  užívají ke zjištění individuálního rizika zlomeniny a pro případné doporučení léčby. Otázka, zda  zákazník není klamán, je tedy zcela na místě. Pracoviště by mělo garantovat diagnostiku a léčení kostního onemocnění, ne jenom denzitometrii. Osteodenzitometrie je plně hrazena zdravotními pojišťovnami, lze ji opakovat 1x za rok a vždy by měl být její výsledek odborně interpretován.

 

DOTAZ: paní M.N. Nechala jsem si v rámci preventivního programu Zdraví národa vyšetřit parametry kostního metabolismu. Všechny hodnoty mám v normě vyjma beta-crosslaps: 0,263 ug/l z krve EDTA. Hodnota je nižší nežli referenční rozmezí. Vím, že se jedná o markr kostní resorbce. Můžete mi vysvětlit, co to pro mne znamená, případně co bych měla v rámci prevence podnikat dále.

ODPOVĚĎ:  Uvedená hodnota CTX je na dolní hranici referenčních hodnot. Vypovídá tedy, že resorpce kosti u vás není zvýšená. Pokud jsou všechny ostatní laboratorní ukazatele přestavby  kosti v referenčních mezích (vit D, PTH, PINP, kreatinin, kalcium fosfáty) a BDM je rovněž normální, není riziko zlomenin zvýšené.

 

DOTAZ  paní Evy  ze  Slovenska: Před 7 lety  mi byla zjištěna osteoporóza. Užívala jsem risedronát, caltrate  a v současné době mi byla injekčně aplikována Prolia. Užívala jsem a užívám kalcium s vit. D3. Až nedávno jsem se dozvěděla o užívání K2. Moje otázka zní: Je možné osteoporózu vyléčit podáním Ca + D3 + K2.

ODPOVĚĎ: Samotný vápník nemá smysl podávat, dostatečně se vstřebá do krve jen pokud je dostatek vitaminu D. Vápník, vitamín D ani vitamin K  osteoporózu neléčí, ale účinně brání zrychlenému odbourávání kosti, které by pří nedostatku minerálů nastalo. Risedronát (nebo jiný bisfosfonát) stejně jako Prolia utlumí nadměrné odbourávání kosti, které je způsobeno jinými faktory, např.  nedostatkem vaječníkových hormonů, nadměrnou funkcí štítné žlázy, ale novou kost také nevytvoří. Prolia ale umožňuje zesilování kosti při fyzickém zatěžování (třeba chůzí). Podobně příznivě působí raloxifen (Evista), který je dostupný  na Slovensku. Do Čech se prý firmě nevyplatí dovážet

 

DOTAZ  pana A.P. Moje maminka velmi špatně snáší lék Prolia podaný injekčně. Má bolesti břicha, trpí nespavostí, nechutenstvím. Kam se obrátit o radu?

ODPOVĚĎ: Prolia (denosumab) ve většině klinických studií vykázalo významné snížení rizika zlomenin v důsledku osteoporózy. Z těchto důvodů byl zřejmě Vaší mamince tento preparát předepsán. Zároveň  je však známo, že po aplikaci se mohou dostavit některé alergické reakce. Proto byste měli především informovat zdravotnické zařízení, které tento lék předepsalo, a to by mělo hledat řešení.

 

DOTAZ  paní M.U. Již několik let se léčím na osteoporózu. Beru ibandronat apotex 150 mg. Brala jsem ho jednou týdně a nyní asi rok jednou měsíčně. Tento lék má dost vedlejších účinků a já mám obavu z jeho užívání dlouhodobě. Dá se nahradit jiným lékem nebo injekcí jednou za půl roku?

ODPOVĚĎ: Bisfosfonát (Bonviva) lze (s úhradou pojišťovny) nahradit injekcí  Prolia (po 6 měsících), pokud pacientka svého lékaře informuje o nežádoucích účincích (např. pálení žáhy  po užití tablety), nebo pokud má pacientka prodělanou zlomeninu, či je nová zlomenina anebo významně klesá hodnota BMD (zhoršuje se výsledek denzitometrie).Z hlediska bezpečnosti takové změny je ale vhodnější vysadit tablety na 6 měsíců, ověřit vyšetřením krve, že je normální remodelace kosti (např. hodnoty CTX jsou v normě) a teprve pak podat Prolia. Trvale je doporučováno užívat vápník (např. 500 mg tbl večer) a vitamin D (800 jednotek denně nebo 5600 jednotek jednou týdně).

 

DOTAZ paní I.M. Je mi 61 roků s diagnózou postmenopauzální osteoporóza, bez fraktur, páteř T score Total -2,8, femur T-score Total -0,7, osteopenie krčku femuru. Prosím o  radu, zda mohu navštěvovat 2x týdně infra saunu. Můj ošetřující lékař mi dal vyhýbavou odpověď.

ODPOVĚĎ: Není znám důvod, proč se sauně vyhýbat, a to  i v případě, že dostáváte léky, které zpomalují úbytek kostní hmoty.

 

DOTAZ paní J.D. Před 2 lety jsem upadla a měla jsem zlomeninu v zápěstí na třech  místech. Po zahojení, při kontrolním Rtg, jsem se dozvěděla, že mám osteoporózu. Lékař mi doporučil užívat kalcium a vitamin D každý den a trvale. Ale slyšela jsem, že se část vápníku usazuje v kloubech a vznikají otoky, tak bych prosila  o radu, co mám dělat.

ODPOVĚĎ:  Zlomenina kosti předloktí  je často prvním signálem osteoporózy. Doporučený vitamin D je pro dobré hojení zlomeniny potřebný. Pokud máte v jídelníčku pravidelně dostatek mléčných výrobků a nemáte zažívací problémy, může užívání dalšího vápníku v tabletách spíše zatěžovat ledviny. Rozhodně se ale může s věkem zhoršovat kvalita kostní hmoty a zvyšovat riziko zlomenin. Osteoporózu lze včas  léčit a riziko zlomenin snížit. Je třeba ale znát příčinu vzniku osteoporózy.  Nemusí to být jen hormonální příčiny (např. nedostatek estrogenů po přechodu). Navštivte proto svého lékaře a požádejte o vyšetření kostního metabolismu a funkce ledvin a štítné žlázy.

 

DOTAZ paní M.V. Základní onemocnění rakovina prsu – invazivní karcinom prsu NST G3. Léčba: chemoterapie, parciální resekce prsu,  ozáření  lineárním akcelerátorem. Při denzitometrickém vyšetření mi byla zjištěna osteopenie. Pan doktor navrhuje okamžitě nasadit léčbu ibandronátem, jelikož byl z jištěn zvýšený kostní metabolismus.  Tuto léčbu jsem zatím  po dohodě s panem doktorem odsunula o půl roku, kdy mi bude provedeno kontrolní denzitometrické vyšetření. Chtěla bych vyzkoušet, zda ten pokles kostní hmoty neodvrátím vlastním přístupem. Bojím se hodně toho, co mi nová léčba může zhoršit (zuby, agresivita k žaludeční sliznici). Jsem stále ještě ve stavu, kdy se po léčbě rakoviny vzpamatovávám (lámou se mi zuby, mám vyrážky, špatné nehty). Prosím o radu.

ODPOVĚĎ: Mohu jen potvrdit, že náhlé snížení produkce estrogenů, ať již operací vaječníků nebo zmíněnou antihormonální terapií, znamená výrazné zrychlení úbytku kostní hmoty. Dietními opatřeními ani fyzickou aktivitou tomu opravdu nelze zabránit. Ověřeným opatřením je léčba přípravky, které buď předejdou aktivaci osteoklastů (tj. buněk, které odbourávají kost),  takovým lékem je Prolia), nebo připravky, které již aktivní osteoklasty odstraní (takovým lékem jsou aminobisfosfonáty – risedronát, ibandronát a další). Rozhodnutí je na Vás. Bez těchto léků ale ztratíte za rok 3 – 5 % kostní hmoty. Žádný ze jmenovaných léků už tuto ztracenou kost nevytvoří (léky dovedou ztrátě jen bránit). Po vysazení inhibitoru aromatázy (zpravidla po několika letech) se pak můžete rozhodnout, zda léky proti osteoporóze  dále brát nebo zkusit jiné způsoby prevence.

 

DOTAZ paní J.S. Prosím o radu, jakým způsobem užívat kalciové tablety. Všude se uvádí, že nejlépe s jídlem. Je toto zapotřebí i v případě, že užívám kalcium ve formě malatu, citratu a biglycinatu? Kalcium užívám na osteopenii a bylo mi doporučeno užívat večer před spaním. Také se uvádí, že není dobré brát kalcium po konzumaci stravy s vyšším obsahem tuku.

ODPOVĚĎ: Kalcium neléčí osteoporózu, ani nemůže zabránit postmenopauzální osteoporóze. Pokud je ve stravě nedostatek vápníku, reaguje na to organismus vyšší produkcí parathormonu, který zvýší resorpci kosti a tím uvolní z kosti potřebný vápník. Typ přípravku vápníku v tom velkou roku nehraje, naopak, nadbytek vápníku (např. jednorázové podání 1000 mg vápníku) tělu škodí. Pro přestup vápníku ze střeva do krve je nezbytný vitamin D. Proto je doporučeno podávat vápník večer (třeba po večeři), aby se předešlo zvýšení produkce parathormonu v nočních hodinách, kdy nejíme. Prokazatelně účinnější nežli vápník jsou zakysané přípravky z mléka, pokud obsahují živé bakterie. Bakterie mohou upravit stav střevní bariéry a zabránit chronickému zánětu (nebo zlepšit jeho  stupeň). Některé bakterie tvoří bílkoviny, které navozují novotvorbu kosti. Jinými slovy, měla byste  vědět, proč a  kolik vápníku opravdu potřebujete jako doplněk k zajištění přívodu vápníku běžnou stravou. Současně je vhodné podpořit vstřebávání vápníku z potravy pravidelným zajištěním příjmu vitaminu D (800 jednotek postačuje).

 

DOTAZ paní L.B. Hledám odpověď na dotaz, jaký je nejvhodnější bederní pás pro maminku, která má při dlouhodobé léčbě kortikoidy osteoporózu. Rtg popisuje  kompresívní fraktury Th10, Th11 a L1, L3, L4. Maminka má bolesti zad, polehává, většinou je na vozíku. Bederní pás ztratili v soukromém pečovatelském zařízení a neurolog, který přijíždí občas do zařízení, je specialistou na demenci. Bylo mi sděleno, že nemají smlouvu s žádným rehabilitačním pracovníkem, a proto je matka i bez rehabilitace.

ODPOVĚĎ: Vhodný bederní pás doporučí a předepíše fyzioterapeut, ovšem tento  pás je vhodný jen  krátkodobě. Pokud se pás používá stále, oslabují se zádové svaly. Osteoporóza navozená glukokortikoidy se dá léčit lékem Forsteo, který tvoří novou kost a sníží bolesti.

 

DOTAZ paní J.K. Prosím o radu ohledně extrakce zubu. Před měsícem mi byl aplikován preparát Prolia, chodím na injekce již druhý rok. Před  časem  mi lékařka vytrhla osmičku. Která mne již delší dobu bolela. Nyní mám, na místě extrakce zánět, čištění rány nepomáhá, tak mi paní doktorka nasadila Dalacin C 300 mg. Stačí tato antibiotická léčba k vyléčení infekce?

ODPOVĚĎ: Po podání Prolia se šúpatné  hojení iéosti popisuje v odborné literatuře vzácně, spíše u pacientů dříve léčených  bisfosfonáty (Fosamax, rissedronát) nebo prednisonem. Pokud vám po vytržení zubu lékařka dala antibiotikum, je to doporučený a účinný postup. Pokud by byly pochybnosti, je  na Stomatologické klinice v Kateřinské ul. 32 poradna pro podobné komplikace.

 

DOTAZ paní J. Je mi 56 roků, mám crohnovu chorobu, už 11 let beru kortikoidy. Jsem od 48 let po celkové hysterektomii. Píchám si již 2 roky hexan na vysoký faktor VIII. Mám ještě hiatovou hernii. Jsem sledována na kostní ambulanci a letos v lednu se mi  zlomil obratel menším nárazem. Denzitometrické vyšetření ukázalo osteoporózu.  Dostala jsem calatrate, magnesium a vigantol 30 kapek týdne. Moje zubní lékařka mne objednala na trhání některých zubů jako prevenci před nasazením léků na osteoporózu, aby nedošlo  k nekróze čelisti. Ráda bych věděla, zda je tento postup správný a zda léčba zatím stačí.  Chtěla bych už začít s nějakou  léčbou, aby se mi osteoporóza nezhoršila. Prosím o odpověď zda uvedený postup  je správný a zda léčba zatím stačí.

ODPOVĚĎ: Pokud jste léčena kortikoidy v dávce 5 mg denně nebo více a máte v páteři hodnotu BMD -2,5 nebo horší, máte nárok na léčení teriparatidem (lék Forsteo). Při tom se tvoří nová a zdravá kost a osteoporóza se skutečně léčí. Při této léčbě nehrozí ani atypické zlomeniny ani osteonekróza čelisti a trhání zubů by bylo zcela zbytečné.

 

DOTAZ paní M.V. Je mi 37 let, před rokem a půl mi byla potvrzena osteoporóza.  Bisfosfonáty jsem netolerovala, byla mi předepsána Prolia, kterou jsem si zatím nenechala aplikovat, mám obavy z nekrózy čelisti. Kromě osteoporózy mám roztroušenou sklerózu, alergie, nově pemfigoid. Na toto onemocnění mi v nemocnici chtějí nasadit kortikoidy, což mi osteoporózu zhorší. Vzhledem k roztroušené skleróze se pohybuji jen na krátké vzdálenosti, což není dobré pro kosti.  Prosím o odpověď, jaké je riziko osteonekrózy čelisti, když mám ústní dutinu i dásně postižené pemfigoidem.

ODPOVĚĎ:   Osteonekróza čelisti je komplikací po vytržení zubu nebo po stomatochirurgické operaci. Pokud takový výkon není plánován, neměla by být léčba přípravkem Prolia spojena se zvýšeným rizikem osteonekrózy. Pokud byste brala kortikoidy půl roku nebo déle a v páteři byla denzitometrická hodnota -2,5 T skóre nebo horší, máte nárok na léčbu teriparatidem (Forsteo), kde komplikace nehrozí a vytvoří se nová zdravá kost. Při této léčbě nehrozí ani zlomenina kyčle  či  obratle.

 

DOTAZ paní  M.J. V lednu  tohoto roku jsem byla poslána svojí gynekoložkou na denzitometrické vyšetření do Affidea Praha s.r.o., Šustova, Praha 11. (byla jsem tam na tomto vyšetření již před 5 lety) a tentokrát mi bylo sděleno, že již mám osteoporózu. Je pravdou, že již asi rok jsem měla bolesti zejména bederní páteře, ale s osteoporózou jsem to vůbec do souvislosti nedávala.U Affidea Praha, s.r.o. jsem přešla do osteoporadny  odkud mě poslali na různá vyšetření s tím,, že se později  domluvíme na léčbě osteoporózy. Mylně jsem se domnívala, že se u mně jedná u počátek osteoporózy, a řekla jsem panu doktorovi, že zatím žádné léky brát nechci, že si to chci ještě vše rozmyslet. Pan doktor mi sdělil, že se u mně nejedná o počátek osteoporózy, ale že jsem ve 3. skupině a že vidí na mém výsledku z rentgenu frakturu žebra, což mě prý řadí dokonce do 4. skupiny .Pan doktor mi chtěl nasadit léčbu bisfosfonáty. Na mé přání, že si léčbu chci ještě rozmyslet, mi  napsal lék caltrate na půl roku, že se ozvu a také že se domluvím se svým zubním lékařem (musel by mi vytrhnout zub moudrosti kvůli léčbě bisfosfonáty).V současnosti se snažím získat informace a studuji si materiály k léčbě této nemoci.Ráda bych Vás požádala o kontakt na lékaře, který by se podívat na všechny moje  nálezy (z denzitometrie, rentgenu atd.) a řekl mi svůj názor na to, jak na tom jsem,a vhodné možnosti léčby pro mne.. Léčba bisfosfonáty mi připadá agresivní. Nejde o to, že bych svému lékaři  nedůvěřovala, jde mi o další názor odborníka, než se do léčby pustím. Je mi 59 let, mým koníčkem je turistika, takže mám hodně pohybu.

ODPOVĚĎ: Pokud Vás na vyšetření do Affieda poslala Vaše lékařka z gynekologie, jistě má představu o možnosti podávat Vám pravidelně hormonální léky (estrogeny nebo kombinovanou hormonální terapii) – samozřejmě, pokud o to stojíte. Hormony (na rozdíl od bisfosfonátů) netlumí novotvorbu kosti a nebrání její obnově. Jsou tedy fyziologickým opatřením, které může několik let po menopauze udržet zdravou kost. Současně ale musím říci, že mi není jasné, proč máte zlomené žebro, v prvních letech po menopauze to není zcela typická zlomenina. Pokud máte možnost  poslat kopie nálezů, mohu se možná lépe vyjádřit.

 

DOTAZ paní P.T.Dobrý den, chci se zeptat na prevenci osteoporózy v mladém věku. Je možné užívat dlouhodobě přípravek Caltrate Plus, kde je mimo jiné 600mg vápníku, pokud mi je 25 let? Dočetla jsem se, že když je vápník normálně ve stravě a je dlouhodobě suplementováno více než 500mg vápníku denně, tak to zvyšuje kardiovaskulární riziko, a proto se nedoporučuje. Jaký na to máte názor? Předem Vám děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ: Díky za zajímavý dotaz. Dostatek vápníku v potravě je důležitý proto, aby organismus nemusel životně nezbytnou hladinu vápníku v krvi udržovat minerálem, který je jinak dostupný jen z kostí. Aby se vápník potravy dostal ze střeva do krve, je nezbytné přiměřené zásobení těla vitaminem D. Vámi zmíněný Caltrate Plus obsahuje v tabletě jen 400 jednotek vitaminu D, což je pro naši zemi nedostatečné, nelze se na to spolehnout. Zásobení vitaminem D lze ověřit stanovením vitaminu v krvi. Pokud je nižší než 50 nmol/l, je to spojeno s nedostatečným přívodem vápníku do krve ze střeva. Pokud takový stav trvá měsíce nebo roky, zvýší se dlouhodobě trvajícím odbouráváním kostí riziko zlomenin. Důležité je dodat, že účinnost vstřebávání vápníku ze střeva klesá s věkem a výrazně klesá po přechodu. Mladému zdravému člověku bych proto užívání vápníku nedoporučil. Na otázku kardiovaskulárního rizika se snažilo odpovědět mnoho studií. Odnesl jsem si z nich poučení, že riziko je zvýšené, pokud se užívají šumivé tablety s obsahem 1000 mg  vápníku a nebo pokud je denní celkový příjem vápníku vyšší než 1,2 gramu (pokud je přitom normální vstřebávání vápníku ze střeva). Je to tedy opravdu tak, jak píšete: u lidí, kteří mají běžný typ jídelníčku, kde je denně alespoň 400 mg vápníku (třeba 10 dkg sýra nebo jeden jogurt), může být dlouhodobé užívání tablety s dalšími 600 mg vápníku spojeno s uvedeným rizikem. Dodávám ještě, že osteoporóza je v naprosté většině situací navozena chronickým zánětem, který je navozen např. nedostatkem estrogenů nebo poruchou složení střevní mikroflóry. Tomu nadbytečný příjem vápníku nezabrání.  

 

DOTAZ R.V. Chtěla bych se zeptat, jak dlouho se mohou dávat injekce Prolia. Nemusí být nějaká přestávka? Mám osteoporózu, asi 8 let jsem brala bisfosfonáty a nyní druhý rok Prolia. Zatím jsem žádnou z lomeninu neměla.

ODPOVĚĎ: Lék Prolia lze (dříve neléčeným pacientům) podávat nejméně 10 let, ale lék se nemá vysazovat. Tak je doporučeno v letos publikovaném stanovisku odborné evropské společnosti (časopis Bone, 1017;105:11-17). Důvodem je zjištění, že po vysazení léku se rychle zvýší resorpce kosti a už v prvním roce je vyšší riziko zlomenin obratlů. Důvod, proč Vám byl doporučen lék Prolia po dlouhodobé léčbě bisfosfonáty, Vám může vysvětlit jen Váš lékař. Převedení bisfosfonátů na Prolia by mělo být ve výjimečných situacích, protože oba léka mají obdobný účinek.

 

DOTAZ paní H. Před 12 lety mi byla zjištěna osteoporóza. Došlo ke tříštivé zlomenině zápěstí, dlouhodobé rehabilitaci (Sudeckův syndrom). Bylo mi 58 roků a od té doby jsem užívala Bonvivu, Calcichew a Vigantol (12 roků). Začátkem tohoto roku jsem při zátěži pozorovala bolest v pravé stehenní kosti. CT vyšetřením byla zjištěna looserova zóna přestavby kosti s hrozící bisfosfonátovou zlomeninou. Nyní jsem 5 týdnů po zákroku - stabilizace dlouhým předvrtaným hřebem, včetně krčku. Byla mi vysazena Bonviva. Užívám Calcichew D3 a Vigantol. Jsem v péči obvodního  lékaže, a protože ani stav bederní páteře není optimální (hodnota BMD  -3,4), mám obavy, co bude dál. Prosím tedy o radu. 

ODPOVĚĎ:  Vysazení  bisfosfonátu bylo správné. Alternativou k operaci může být podávání léku Forsteo, po kterém se stav kosti zlepšpuje a poškození kosti hojí. Tento lék by Vám pojišťovna měla hradit i nyní. Požádajete svého lékaře, aby Vás doporučil na některé z pracovišť, která jsou podáváním léku Forsteo pověřena.

 

DOTAZ paní  J.Z. Dobry den. Vysetrenim na dezitom.mam T-score beder.patere -2,9,proximal.femuru vlevo total -2,6,krcek -3,5,v 33%. Je mi 51let, mam 13 let cron.chorobu. Veskere vitaminy vcetne koloidnich mineralu nemuzu brat, dela mi to zle na streva.Chtela bych jen vedet, v jakem stadiu osteoporozu mam a jestli muzu brat vapnik a vit D.

ODPOVĚĎ: Podle údajů z denzitometrie chybí ve skeletu zhruba třetina kostní hmoty. To může být spojeno s vyšším rizikem zlomenin, zejména až budete starší. Stav kostí se ale může dále zhoršovat, až budete po přechodu. Po stav kostní hmoty je důležitý příjem vápníku ve stravě a zásobení vitaminem D. Při Crohnově chorobě je vstřebávání vápníku i vitaminu D ze střeva do krve zhoršené. Lze proto doporučit opakované kontroly koncentrace 25-hydroxyvitaminu D v krvi. Pokud jsou tyto hodnoty pod 70 nmol/l, je vhodné zvýšení dávek vitaminu D (Vigantol). Vápník a vitamin D však jen zpomalují úbytek kostní hmoty, ale obnovit ztracenou kost nedokáží. Lze toho dosáhnout pouze injekční léčbou Forsteem, kterou by Vám na žádost a doporučení Vašeho lékaře pojišťovna hradila, pokud berete glukokortikoidy (prednizon nebo medrol).

 
DOTAZ: Byla mi zjištěna osteoporoza bederní páteře.Vzhledem k tomu, že mám kalcifikaci pravé ledviny,urolog nedoporučuje léčbu Caltrate ani vigantol.Paní doktorka uvažuje o léčbě přípravkem Prolia,ale já mám z tohoto obavy.Mám chronický zánět slinivky a velmi špatně reaguji na většinu léků.Je prosím ještě nějaká jiná možnost léčby? Děkuji za předem za odpověď.
 
ODPOVĚĎ: Přípravek Prolia tlumí resorpci kosti a tím také uvolnění vápníku z kosti do krve. Pokud je v krvi málo vápníku a jeho jediným zdrojem je potrava, pak je při léčbě Prolia nutné užívat vápník alespoň večer 500 mg (jinak jsou ráno častě křeče svalů). Rozhodnout o nutnosti užívání Vigantolu je vhodné podle hodnoty 25hydroxvitaminu D, který je osvědčeným ukazatelem zásobení vitaminem D. Pokud jsou tyto hodnoty pod 50 nmol/l, je užívání Vigantolu (15 kapek týdně) nejen potřebné, ale nutné. Riziko kalcifikací to nezvýší; hrozilo by to při předávkování vitaminu D. Radit o vhodných lécích je možné jen při znalosti denzitometrického, laboratorního vyšetření a při znalosti příčiny osteoporózy. Dnes dostupné léky (bisfosfonáty nebo Prolia) jsou zdůvodněné jen při prokazatelně zrychleném úbytku kostní hmoty a zvýšeném riziku zlomenin (to záleží i na rodinné dispozici a na ověření již dříve prodělaných zlomenin). U žen v prvních letech po přechodu je vhodnou volbou hormonální léčba.
 
 
DOTAZ: Je mi 63 roků,  chtěla bych si preventivvně  nechat změřit stav svých kostí. Mám na toto vyšetření ve svém věku nárok? O co se mohu opřít v případě opětné záporné odpovědi své lékařky?
 
ODPOVĚĎ: Prosím otevřete si následující odkaz: (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=cz). Zadejte odpovědi ve formuláři (věk, výška, váha, žena…), a pokud Vám vyjde hodnota kolem 7 pro jakoukoli zlomeninu a 2 pro zlomeninu kyčle a pokud nemáte endokrinní onemocnění (např. cukrovku) nebo revmatoidní artritidu, máte skoro určitě zdravé kosti. Pokud vyjde hodnota dvojnásobná, máte riziko zlomenin zvýšené a je třeba pravidelně kontrolovat. Denzitometrie sama o sobě příliš nevypovídá, protože většinu zlomenin mají lidé s normálním nálezem při denzitometrii. K Vaší otázce ale odpovídám, že denzitometrické vyšetření by měla mít alespoň jednou každá žena ve věku 65 let a více. Po přechodu by měla být  denzitometrie, pokud u některého z rodičů byla zlomenina kyčle, nebo pokud žena prodělala jakoukoli zlomeninu, nebo pokud užívá prednison (glukokortikoidy), nebo měla předčasný přechod, nebo má některé z již uvedených onemocnění. Pak je povinností praktického lékaře doporučení na denzitometrii dát.

DOTAZProsím Vás, jaký je váš názor na Zoledronát, kvůli prevenci osteoporozy a prevence rakoviny kostí v důsledku léků - Tamoxifen, Zoladex/ Ca prsu. 

ODPOVĚĎ:  kyselina zoledronová má ověřený účinek i v prevenci osteoporózy, protože v kontrolované studii snížilo její podávání riziko zlomenin i u žen, které měly při denzitometrii jen osteopenii. V České republice ale preventivní podání léku pojišťovna neuhradí. Randomizovaná a dvojitě zaslepena studie účinnosti kyseliny zoledronové kontrolovaná placebem prokázala významné snížení klinických zlomenin obratlů i neobratlových fraktur u žen ve věku ≥ 75 let; snížení rizika. Před podáním infuze musí být pacient dostatečně hydratován a doporučuje se podat 1 g kalcia a zkontrolovat funkce ledvin a sérovou koncentraci vápníku a zásobení vitaminem D. To je zvlášť důležité u pacientů, kteří užívají diuretika nebo léky, které mohou významně ovlivnit funkci ledvin. Po 3 letech sledovaní se relativní riziko zlomeniny obratle při léčbě kyselinou zoledronovou snížilo oproti kontrolám o 70 %.  Relativní riziko klinické zlomeniny obratle pokleslo o 77 %. Léčba se osvědčila i u žen s karcinomem prsu, léčených antiestrogeny. Účinnost jednorázově podané infuze kyseliny zoledronové může přetrvávat až 5 let. Po infuzi kys. zoledronové a také po perorálním podání všech aminobisfosfonátů se může zdravotní stav pacienta komplikovat reakcí akutní fáze (častěji po intravenózní aplikaci, než při užívaní tablet). Až středně závažné příznaky (horečka, bolesti svalů a kloubů) po podaní kys. zoledronové se uvádějí u 45 % pacientů. Většina příznaků vymizí do 3 dnů. Po druhém opakování infuze byla reakce akutní fáze u 6,6 % žen a po třetím podání u 2,8 % žen. Tíži příznaků lze snížit podáním paracetamolu 1000 mg nebo ibuprofenu 400 mg do 4 hodin po podání infuze a pak opakovaně po 6 hodinách po dobu 3 dnů od infuze. Závažné nežádoucí projevy podání kys. zoledronové (atypické zlomeniny a osteonekróza čelisti) jsou velmi vzácné.

 

DOTAZ: Panu I.Z. je 63 roků, dosud aktivně sportuje, před 2 lety mu při příležitosti  vyšetření  bolesti zad byla zjištěna snížená kostní denzita - hodnota v  oblasti osteopenie. Po dvou letech se hodnorta BMD zhoršila o 5 %,  lékař  předepsal  Ibandronat, avšak pan I.Z. se dočetl  o účinnějších lécích a domnívá se, že by léčbu  urychlily (Forsteo). Chtěl by tuto léčbu  i za cenu, že by si  ji   sám hradil.

ODPOVĚĎ: Výsledky měření denzty minerálu (BMD), které uvádíte, skutečně nedovoluji stanovit diagnózu osteoporózy tak, jak to požaduje úhradová vyhláška  zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny nehradí farmakologickou prevenci osteoporózy ani u žen po přechoodu. Léky jsou hrazeny, jen pokud je hodnota BMD  v bederní páteři horší nežli 2,5 T-skóre, tedy pokud se kostní hmota sníží zhruba o čtvrtinu, nebo pokud dojde ke zlomenině. Pro Vás je dobrou zprávou, že pokles hodnot BMD o 5 %  za dva roky není průkazem osteoporózy ani průkazem skutečného zhoršování stavu kostí; může jít jen o nepřesnost měření přístroje. Ibandronat je lék ze skupiny na trhu dostupných aminobisfosfonátů, které skutečně jen zpomalují (ale nezastavují) růst rizika  zlomenin s věkem. Forsteo Vám nedoporučuji, protože tento lék lze podat jen jednou v životě. Máte před sebou ještě  mnoho let, a pokud byste někdy později měl opravdu špatné kosti a zlomeniny, byl by tento - vpodstatě jediný účinný lék již neopakovatelný. Také doporučuji opatrnost s užíváním vitaminu D. Vitamin D ani vápník osteoporózu neléčí, jen jich nesmí být nedostatek.  Na denzitometrické vyšetření a konotrolu krve choďte na stejné pracoviště jednou za rok, každý denzitometr dává  jiné výsledky.  Aminobisfosfonáty berte, pokud v krvi budou hodnoty CTX zvýšené. A tyto léky nevysazujte, pokud se o tom neporadíte s lékařem. Výsledky denzitometrie nepřeceňujte, mají poměrně velkou variabilitu a spolehlivě lze hodnotit až trend výsledků během 3 - 5 let.

 

DOTAZ paní E.M. : Byla u mne zjištěna  osteoporóza v bederní páteři L4 -3,5 SD. Zajímalo by mne, zda mi hrozí nekróza čelisti v případě, že mám 2 roky vhojený implantát a měla bych začít s léčbou Prolia. Další zavedení 2 implantátů mě čeká, jsem před rozhodnutím, zda je podstoupit. Zatím jsem Prolii nebrala. Za jakou dobu po  zákroku můžu začít s léčbou osteoporózy.

ODPOVĚĎ doc. MUDr. Víta ZIKÁNA, Ph.D. : V případě větších zubních zákroků (např. extrakce zubu) je při léčbě bisfosfonáty nebo denosumabem (Prolia) dokumentováno vyšší riziko rozvoje tzv. osteonekrózy čelisti. Toto riziko je zejména u onkologických pacientů, kteří užívají vysoké dávky bisfosfonátů (podávají se nitrožilně) nebo denosumabu (Prolia, ve vyšším dávkování se užívá Xgeva), nebo u pacientů,kde jsou přítomny další rizikové faktory (např. léčba glukokortikoidy, antiangiogenní léky, diabetes mellitus, špatná ústní hygiena, ad.). U pacientů s osteoporózou se užívají nízké dávky antiosteoporotických léků a riziko osteonekrózy je jen mírně zvýšené oproti lidem, kteří tyto léky neužívají. Vliv antiosteoporotické léčby na implantáty není zatím dobře dokumentován. V případě implantace zubu může hrozit jeho nepřihojení. Pokud plánujete implantaci zubu, doporučil bych k léčbě osteoporózy spíše tabletovou formu slabšího bisfosfonátu (např. Risedronat). V případě léčby silnějším antiremodelačním lékem, např. denosumabem (Prolia) může být riziko vyšší. Léčba Prolia navíc nesmí být přerušena.  Léčbu je optimální začít až po zhojení implantátu (několik měsíců). Rozhodnutí o léčbě osteoporózy (zahájení, typ léčby) ale musí vycházet i ze zhodnocení rizika zlomenin (nestačí pouze denzitometrické vyšetření,  je nezbytné posoudit i další rizikové faktory).  Ideální stav je, pokud se o dalším postupu přímo domluví osteolog s vaším stomatologem.

 

DOTAZ paní H. V lednu mi byla aplikována inj. Prolia, zpočátku jsem měla problém s vyprazdovanim, sice prujem, ale s velkými problémy se vyprazdnit, postupem času ale mám trvalé bolesti břicha, nadýmání a k tomu ještě bolesti zad. Je možné, že to jsou vedlejší účinky a zda pokračovat v léčbě. Další inj. bych měla dostat v červenci. Před dvěma lety mi byla také podána, ale to se hned po první aplikaci přerušilo, měla jsem časté záněty močového měchýře.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.Jana ŠTĚPÁNA,DrSc.: Obtíže, které uvádíte (nadýmání, bolesti břicha) může navozovat také vápník. Prosím, zvažte, že Prolia se nemá už nikdy vysazovat. Pokud je podání injekce spojeno s novými zdravotními problémy, je lépe včas lék přestat brát. Rozhodování ale záleží také na důvodech nasazení Prolia a na výsledcích vyšetření krve před podáním další injekce. To bohužel nemohu posoudit.

 
 
DOTAZ paní M. Prosím Vás, mám osteoporozu, je bezkofeinová káva uplně v pořádku? Přečetla jsem, že kofein ubírá vápník, tak snad  bych přešla na bezkofeinovou.Děkuji za odpověd.
ODPOVĚĎ doc.MUDr.Víta ZIKÁNA,Ph.D.: Negativní vliv kofeinu na zdraví kostí není jednoznačně potvrzen.  Kofeinová káva do 3 šálků denně pravděpodobně neškodí. V případě dlouhodobého častějšího pití kávy (více než 5-10 šálků denně) se může více vápníku ztrácet močí. V případě současného nízkého příjmu vápníku ve stravě a nedostatku vitaminu D se tak vytváří více hormonu příštítných tělísek (parathormonu), který zvyšuje odbourávání kostí.
 
 
DOTAZ paní M.H. Dnes jsem se od paní doktorky v osteologické poradně dozvěděla,že se mi zhoršila denzitometrie a jsem v pásmu osteoporozy místo osteopenie,kde jsem byla při minulém vyšetření před rokem.Bojí se mi předepsat Bonvivu,protože jsem nyní měla problém s dásněmi, po nasazení nového můstku jsem měla aseptickou nekrozu pod zbroušeným zubem, tu mám již ale zaléčenou. Přečetla jsem si, že na Slovensku je k dostání Evista, která může nahradit Bonvivu a nemá vedlejší účinky na dásně. Je možné si ji nechat předepsat a Rp.podat v lékárně na Slovensku? Nebo užívat něco jiného místo Bonvivy nebo Risendronátu?
 
ODPOVĚĎ doc.MUDr.Víta ZIKÁNA,Ph.D.Lék Evista (raloxifen) není v současné době v ČR dostupný, ale pokud váš lékař nemůže zvolit jinou variantu léčby (jsou jednoznačně zdůvodněna rizika léčby), tak může požádat o úhradu léčby Evistou revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny. Lék je dostupný na Slovensku, recepty zde platí, ale je nutné léčbu plně uhradit. Riziko osteonekrózy je při dávkování bisfosfonátů (Bonviva, risedronat) obecně nízké, mohou ho ale zvyšovat další rizikové faktory (např. současná léčba některými léky jako jsou glukokortikoidy nebo onemocnění, např. cukrovka). Rizika léčby musí posoudit váš lékař.

 

DOTAZ paní M.G. Bývam na Slovensku a chcela by som vedieť kde môžem kúpiť “súl stroncia”. Ďakujem.               

ODPOVĚĎ doc.MUDr.Víta ZIKÁNA,Ph.D.: K léčbě osteoporózy se dříve omezeně užíval stroncium ranelát, léčba je vázaná na lékařský předpis. V současné době se tato léčba téměř nepoužívá vzhledem k vysokému riziku nežádoucích účinků a nízké účinnosti léčby.

 

DOTAZ paní D.  V 11.2018 mi bola podana prva injekcia Prolie.2 dni som mala bolesti celuste, ucha.Reumatolog suvislost s Proliou vylucil.V 5.2019 mi bola podana druha davka. Vsimla som si vacsie problemy so zubami, narast kazov, za 2 dni sa mi odlomilo z 3 zubov.Neviem, ci to moze mat suvislost s injekciami Prolia,alebo mam hladat dovod niekde inde.Uzivam aj Ca,D vitamin.Dakujem za nazor.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.Jana Štěpána, DrSc.: Prolia opravdu nepoškozuje zuby ani čelist. V prvních dnech po aplikaci léku se ale může snížit hladina vápníku v krvi a může to navodit křeč svalů (např. kolem úst). Proto užíváte pravidelně denně večer 0,5 g vápníku.  

 

DOTAZ paní Magdaleny: Moc mě zajímá, zda je vůbec možné  (a nepříliš rizikové) při osteoporóze zredukovat hmotnost. Bývala jsem velmi štíhlá, i po porodu (tehdy jsem měla 57 kg/160 cm, léta jsem se pak držela kolem 55 kg). V dívčích letech jsem po stresové situaci doma prošla epizodou mentální anorexie, ale zvládla jsem to, nikdy jsem se nedostala pod 45 kg. Později jsem neměla poruchy příjmu potravy, jedla jsem dost, nijak jsem se neomezovala, spíš naopak, přesto jsem netloustla. Ale po menopauze nastal sice pozvolný, ale lineární vzestup hmotnosti, takže od svých 51 let jsem do dnešních 65 přibrala skoro 20 kg. Skokový nárůst byl v 57 letech, podařilo se mi shodit 5 kg, ale pak už to šlo nezadržitelně, nejvyšší hmotnost byla 75 kg, současná je 72 kg.Měla jsem už hraniční lipidy a začal stoupat tlak. Osteoporózu mám diagnostikovanou, dostávám injekce Prolia. S kilogramy navíc mi není dobře, nic mi nesluší, bolí mě kolenní klouby a jsem depresivní. Ráda bych zredukovala 15 kg - samozřejmě postupně a s tím, že moje výživa bude pestrá a budu se pohybovat, už jsem začala s chůzí a plaváním a zbavila se 3 kg. Ale slyším varování, že v mém věku a s osteoporózou bych se s nadváhou mkěla smířit a v žádném případě nejít pod 70 kg. Jsem ale nešťastná. Dosud pracuji, měla bych mnoho atvit, ale mám zábrany jít mezi lidi. Prosím, poraďte mi. Děkuji za Váš čas.
ODPOVĚĎ prof. MUDr. J.Štěpána, DrSc.: Váš dotaz je oprávněný, nadměrná ztráta hmotnosti je spojena s poklesem denzity kostního minerálu. Platí to ale pro ztrátu hmoty u nemocných osob. Vy jste zdravá, a pokud se rozhodnete redukovat váhu třeba na 65 -60, kostí neohrozíte. Zvláště když to bude spojeno s vyšší fyzickou aktivitou. Svalová hmotnost a výkonnost je pro kosti mimořádně důležitá.

 

DOTAZ  paní L.N (54 let): Dobrý den, chtěla bych vás požádat o radu ohledně léčení osteoporózy. Po čtyřech letech léčení denzitometrie stále ukazuje špatné výsledky. Léčím se na revmatologii, beru 1x měsíčně ikametin, kalcium a vigantol. Zařazuji do jídelníčku ryby, zeleninu a mléčné výrobky a chodím 5 km denně. Mám stále bolesti páteře. Nevím, zda by mi pomohla změny léčby. Ráda bych se vyvarovala předčasným zlomeninám. Moje maminka jich měla již několik. Proto se na Vás obracím o radu a pomoc. 

ODPOVĚĎ  doc.MUDr. Víta Zikána, Ph.D.: Lék ikametinem, který patří do skupiny aminobisfosfonátů, vede ke zpomalení úbytku kostní hmoty tím, že se blokuje činnost buněk, které jsou odpovědné za odbourávání kostní hmoty (tzv. osteoklastů). Léčba tedy brání úbytku kostní hmoty, ale nedochází ke stimulaci tvorby nové kosti. Při této léčbě se může mírně zvyšovat kostní denzita (narůstá mineralizace kosti), zejména v prvních 2-3 letech léčby, a v dalších letech kostní denzita stoupá jen mírně nebo se nemění. Za neúspěch (neúčinnost) léčby považujeme až stav, kdy kostní denzita významně klesá nebo dochází k novým osteoporotickým zlomeninám . Neúčinnost léčby může mít řadu příčin, např. nedostatek vitaminu D a nízký příjem vápníku nebo špatné vstřebávání samotného léku (nedodržení postupu užívání léku,  střevní onemocnění s poruchou vstřebávání). Z vaší otázky vyplývá, že dodržujete doporučená opatření pro prevenci úbytku kostní hmoty (správná výživa, dostatek pohybu). Pokud tedy při léčbě nedochází k dalšímu poklesu kostní denzity, léčba pravděpodobně působí. Jako další pomocné kritérium pro zhodnocení účinnosti léčby může lékař provést odběr krevního vzorku a hodnotit hladiny tzv.  kostních markerů, které by měly při léčbě ikametinem klesat. Pokud jste dosud neprodělala zlomeninu, kostní denzita neklesá a kostní markery nejsou zvýšené, je vaše riziko prodělat osteoporotickou zlomeninu pravděpodobně nízké. V případě již prodělané osteoporotické zlomeniny nebo přítomnosti dalších rizikových faktorů (např. léčba kortikoidy) je riziko prodělat osteoporotickou zlomeninu vysoké. V tomto případě je možné zvažovat užití osteoanabolické léčby teriparatidem, která podporuje tvorbu nové kosti a může tak významně snížit riziko osteoporotických zlomenin. Tato léčba je ale v současné době limitována řadou omezení ze strany úhrady plátci zdravotní péče.  Rozhodnutí, zda změnit léčbu, je komplexní,  váš ošetřující lékař změnu léčby musí zvažovat vždy v kontextu dalších rizikových faktorů osteoporózy a zlomenin, vyvolávajících příčin osteoporózy nebo nežádoucích účinků léků. Bolesti zad mají často příčinu v dalších změnách, např. jsou časté při skolióze a změnách meziobratlových destiček nebo při rozvoji artrózy.

 
DOTAZ paní J.D.: Je mi 67 let a při vyšetření CT hrudní páteře nález zněl: osteoporóza v celém rozsahu. Následně jsem šla ma denzitometrii, kde mám tyto výsledky: páteř T-score -1,7 Z-score 0, pravý femur T-score -2,0 Z-score -0,9. Může to tak být?Dále ještě uvádím vyšetření v minulých letech:
62 let páteř T score -2,0 Z-score -0,6
65 let páteř T score -1,5 Z-score +0,1
62 let femur T score -1,7 Z-score -0,8
65 let femur T score -1,5 Z-score -0,5
Mohlo dojít k takovému zlepšení? Na můj dotaz mně bylo odpovězeno, že je to divné. Stravuji a pohybuji se stále stejně. Vyšetření bylo prováděno stále na stejném přístroji MEDIX90 a stejném pracovišti. Mohu výsledkům věřit?

ODPOVĚĎ prof.MUDr. J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Od 62 do 67 let máte v páteři T skóre -2,0; -1,5; 1,7. Ve femuru to je: -1,7; -1,5; -2,0. Zlepšení výsledku v bederní páteři je zcela obvyklé, protože hodnota minerálu je s věkem stále více zkreslována výrůstky na obratlích (degenerativní změny hodnotu BMD navyšují). Naproti tomu v kyčli se nález nemění, resp. s věkem pomalu hodnota minerálu klesá. Kolísání výsledků je také výrazem toho, že měření v páteři má chybu kolem 3 %, v kyčli až 5 %, podle toho, jak Vás laborantka polohuje. Při vyšetření pomocí DXA (denzitometrie) tedy osteoporózu nemáte. To ale nevypovídá o riziku zlomenin. Dvě třetiny lidí se zlomeninou mají na denzitometrii normální nález. Při vyšetření pomocí CT u Vás zřejmě hodnotili kvalitu obratlů, hlavně úbytek trámčité kosti a vizuálně to posoudili jako prořídnutí. Na osteoporózu by ale mohli soudit až při vyhodnocení množství minerálu. Pokud jste ještě neprodělala žádnou zlomeninu a pokud bude nález při denzitometrii kolísat kolem hodnot -2, spoléhejte na prevenci úbytku kosti pohybem a stravou.

 

 DOTAZ paní M.R.:  Našla jsem si vaše stránky Liga proti osteoporoze a chtěla bych napsat dotaz panu Prof. MUDr.Jan ŠTĚPÁNovi, DrSc., ale nevím jestli ještě v současné době odpovídá na dotazy: Před půl rokem mi diagnostikovali toto onemocnění, je mi 38 let a zatím v osteoporadně se s takovým případem ještě nesetkali. Mám sekundární osteoporózu, ale zatím není zjištěno,proč se to stalo, ale děje se to nějak rychlým tempem.   Byl mi předepsán bisfosfonát, ale nechci ho brát. Ráda bych se dozvěděla zkušenosti a informace od někoho v nízkém věku, kdo tímto onemocněl. Jsou mezi Vámi i mladší ročníky?
Děkuji velice za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Opravdu z dopisu nevím víc, než že Vám ve 38 letech diagnostikovali osteoporózu. Léky potřebujete, pokud je prokázáno onemocnění s vysokým rizikem zlomenin. Léky ale volíme tak, aby včas odstranily příčinu úbytku kostní hmoty. Tuto příčinu u Vás neznám a nemohu se k diagnóze vyjádřit. Pokud máte nízké hodnoty T-skore (kolem -2,5), může to být způsobeno malým objemem obratlů. Štíhlé a drobné ženy mají menší obratle a proto mají při denzitometrii v obratli celkově méně minerálu, než velké ženy. Samotná hodnota T-skóre není důvodem pro zahájení léčení. Vhodnost léků je vhodné ověřit vyšetřením krve a průkazem vysoké osteoresorpce. Ale pokud není známa příčina nízké kostní hmoty, je podání bisfosfonátů ve 38 letech otazné. Pokud si budete přát moje stanovisko, napište mi hodnoty zjištěné při denzitometrii, ale také věk, jestli někdo z rodičů rodiče měl zlomený kyčel, jestli máte pravidelný cyklus, kolik měříte a vážíte, jaké léky užíváte, jestli jste fyzicky aktivní.

 

DOTAZ pana A.P.: Mojí mamince je od roku 2015 aplikována injekce Prolia v souvislosti s osteoporózou. V poslední době si stěžuje na bolesti zubů a čelistí a svědění kůže po celém těle bez vnějších projevů. Ani zubní lékař, ani kožní lékař při vyšetření nic nediagnostikovali až na občasné vřídky v ústech. Může to mít spojitost s Prolií ?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.:  Po podání Prolia se bolesti zubů nepopisují, lék ale zvyšuje riziko infekcí, zejména kůže. Popisovala se také větší citlivost kůže na sluneční záření. Bohužel nemohu ani doporučit k ověření příčiny popisovaných obtíží vysazení léku, protože by se tím významně zvýšilo riziko zlomenin obratlů. Poraďte se o možnosti kratším přerušení aplikace Prolia s lékařem, který lék předepisuje.

DOTAZ paní M.L.:  5 let se léčím s osteoporózou, užívám Caltrate, D3,Vigantol a lék Alendrogen.Byla jsem již 2 krát na vyšetření DXA v březnu loňského roku,  výsledky byly stejné jako rok předtím, nezhoršující se. Mám dotaz ohledně zavedení zubních implantátů, pro implantaci prý vadí léky, které patří do skupiny Bisfosfonátů.Je nějaký lék pro moji léčbu, který neobsahuje Bisfosfonáty?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.:  Bisfosfonáty (tedy i Alendrogen) kostní hmotu nezvyšují, ale zpomalují její úbytek. Tomu odpovídají i výsledky měření DXA u Vás. Nežádoucí účinky na čelist jsou vzácné (nekróza čelisti může nastat při nedostatečném ošetření rány, kde zbyde štěp kosti), ale jako problém se také uvádí nemožnost pozdějšího vynětí implantátu, pokud by to bylo potřeba. Lék Evista, který kost chrání lépe než bisfosfonáty a riziko zlomenin snižuje obdobně, odmítá zdravotní pojišťovna hradit; lék je k dispozici jen z dovozu, nebo se musí koupit v zahraničí. Liga se snažila stanovisko ministerstva zdravotnictví zvrátit, nebyla vyslyšena. Při stomatochirurgii nemá nežádoucí účinek také lék Forsteo, ten ale pojišťovny povolují jen zcela výjimečně.

 

DOTAZ paní E.D.: Už aspoň 15 let se léčím kortikoidy (Medrol) a mám revmatoidní artrirtidu a diagnostikovanou i osteoporozu. Je mi 73 let. Zatím nemám zlomeninu, ale zmenšila jsem se o 10 centimetrů. Mám brát Bonvivu, nebylo by lepší něco méně agresivního na žaludek a střeva? Měla jsem už dvakrát zánět střev a silné průjmy, diagn. divertikulitida, a jednou ležela na infekčním v nemocnici s totálním rozhašením střevní flory antibiotiky:  clostridie dificile.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Pokud je Vaše výška horší o 10 cm, je nezbytné ověřit stav všech obratlů. Pokud je denzitometrem prokázána osteoporóza, je u pacientů užívajících kortikoidy lékem první volby teriparatid (Forsteo). Tento lék může revmatolog zajistit v některém z pracovišť, kde je lék podáván bez doplatku. Pokud si budete přát, Liga Vám poradí, kam se obrátit. Bonviva není pro léčení tohoto typu osteoporózy registrována, odmítněte ji, není pro Vás vhodná.

 

DOTAZ paní M.L.:  Mám být léčena lékem Prolia, prodělala jsem před lety trombózu v pravé dolní končetině. Nebude mít tato léčba vliv na trombózu? Prosím ještě o druhý dotaz: plánují zubní implantát,  mohu ho podstoupit při léčbě? Děkuji za odpověď.M.L.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Prolia nezvyšuje riziko trombózy. Vytržení zubu může být u pacientů užívajících Prolia komplikováno a stomatolog zpravidla výkon kryje antibiotikem. Doporučuje se trhání zubu provést půl roku po posledním podání Prolia. Vy Prolia zatím neužíváte a není tedy důvod k obavě. Implantáty se při léčbě přípravkem Prolia velmi pevně vhojují. Pokud by bylo potřeba implantát odstranit, může to být pro stomatologa obtížné. Váš stomatolog to jistě z praxe zná a kvalifikovaně se rozhodne.

 

DOTAZ paní J.P.: Je mi 60 let. Jsem léčena 4 roky injekcemi Prolia, užívám k tomu Vigantol 5 kapek 2x týdne a kalcium. Výsledek v lednu 2020 na měření byl nárůst celkově 12%, osteoporoza v bederní páteří T score -2,5, bez rizika nizkotraumaticke zlomeniny. Poté byla Prolia vysazena a aplikován Ibandronic 3mg nitrožilně. Na tuto injekci jsem měla silnou alergickou reakci, proto jsem se telefonicky s lékařkou dohodla (navíc v čase koronaviru byly ordinace zavřené), že další léčbu odložíme. Počátkem dubna došlo k zlomenině 5 bedernich obratlů. Po všech vyšetrenich jsem nyní podstoupila vertebrogenni plastiku. Dle vyjádření ortopedů mám extrémně křehké kosti. Léčba bisfofonaty prý toto způsobuje. Zároveň užívání vápníku způsobilo, ze se neusazoval v kostech, ale vytvářel kalcifikace např. ve štítné žláze, plicích atd., zejména ale v cévách, které ztratily pružnost. Celkový krevní obraz je normální včetně hodnoty vápníku, s ničím jiným se neléčím. Byla mi doporučena změna léčby. Vzhledem k zlomeninám, které jsem teď prodělala, a související bolesti mám strach z další léčby i neléčby. Předem mnohokrát děkuji za vaši radu.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.:  Mnohočetné zlomeniny obratlů, které u Vás nastaly, jsou známým a velmi obávaným důsledkem vysazení léku Prolia. Typicky vznikají už do půl až jednoho roku po vysazení léku. Při podávání Prolia se totiž množství kosti nemění (netvoří se nová kost), ale pouze se zvyšuje tvrdost kosti. Lék ale současně tlumí novotvorbu (obnovování) kosti. Proto je doporučeno NIKDY podávání Prolia nepřerušovat. Lék se nemá vysazovat, ani pokud se T skóre upraví do zcela normálních mezí. Zlomeninám po vysazení Prolia nezabrání podávání jiných antiresorpčních léků. Povinností lékaře je hned zajistit lék, který obnoví kvalitu kosti (Forsteo). Zlomeniny už ani Forsteo neodstraní, ale zabrání dalším zlomeninám. Je mi opravdu líto, že musím tuto informaci podat tak tvrdě. Bohužel asi potřebný lék bude muset povolit revizní lékař Vaší zdravotní pojišťovny. Přál bych Vám, aby to bylo co nejrychleji.

DOPLŇUJÍCÍ DOTAZ PANÍ  J.P. Velmi děkuji za rychlou a naprosto srozumitelnou odpověď. Po peripetiích se zlomeninou obratlů v čase koronaviru, kdy mě prakticky odmítali ošetřit, mě velmi  překvapilo, že  renomovaný odborník je ochotný se zabývat jedním případem. Opravdu mnohokrát děkuji. Přesto ale si dovolím požádat o doplnění obdržených informací  Vzhledem k tomu, že internetový formulář, do kterého jsem zadávala svůj dotaz je pouze formulářem, nenapsala jsem všechno a dovoluji si takto upřesnit mou poněkud nestandardní situaci:
1. Po zlomenině mých obratlů (nutno podotknout, že se lámaly postupně, nejprve 2 a pak 3, i když v krátkém časovém intervalu) a bolestech, které tento stav provázely, jsem volala své ošetřující lékařce s prosbou o radu (co dělat, aby lámání obratlů nepokračovalo?) . V té době jsem již měla vysazenou Prolii a v lednu aplikovaný Ibandronic, z něhož jsem zkolabovala. Po zprávě o mých zlomeninách lékařka rozhodla 4.5. o znovunasazení Prolii s tím, že za tento  lék na půl roku zamezí dalším zlomeninám a má i analgetické účinky. Operace - vertebrogenní plastika proběhla pak po všech vyšetřeních (byl vyloučen i myelom)  5.6. Nyní jsem tedy opět "léčena"  Prolií. Minulý týden mě moje lékařka navštívila (ještě jsem neměla od Vás odpověď) a navrhla další postup: pokračovat v podávání Prolie a sledovat kostní markery lomivosti kostí.
2. Po přečtení Vašeho e-mailu jsem s tím, že přece jen existuje "nějaká naděje" vyhledala informace o léku Forsteo na vašich webových stránkách. Je zde kromě jiného uvedeno: Léky zvyšující množství kostní hmoty (anabolické léky). V České republice je dostupný jednak přirozený parathormon, jednak teriparatid, který je účinným fragmentem přirozeného parathormonu. Lék se podává injekčním perem, podobně jako insulin. Dávka dvaceti tisícin miligramu teriparatidu denně postačuje k tomu, aby se během 18 měsíců významně zvýšilo množství zdravé kostní hmoty, a proto při léčbě velmi významně klesá riziko nových obratlových i neobratlových zlomenin. Po vysazení léčby se získaná kostní hmota musí udržovat některým z léků, uvedených v předchozích odstavcích. Anabolická léčba teriparatidem nebo parathormonem je nákladná a v České republice ji schvaluje komise. Na léčbu má nárok každý pacient s osteoporózou léčený glukokortikoidy (prednison v denní dávce 5 mg nebo více) po dobu nejméně 6 měsíců. Léčba je také dostupná pacientům s BMD -3 T skóre nebo horším a dvěma zlomeninami obratlů, pokud není úspěšná dosavadní alespoň dvouletá jiná léčba. Léčba není možná, pokud pacient prodělal nádorové onemocnění, byl ozařován nebo trpí kostní nemocí jinou než osteoporózou. Při osteoanabolické léčbě je nezbytné zajistit doporučený příjem vápníku kolem 1 g denně (s výhodou v potravě, mléčné výrobky) a vitaminu D (800 jednotek denně)...
Před 12 lety jsem prodělala karcinom prsu a byla léčena hormonálně (určitě předčasná menopauza přispěla k mé osteoporóze) a ozařována. Léčba byla úspěšná, v současné době neberu žádné léky ani nechodím na žádné kontroly, po 10 letech jsem "zdravá". Domnívám se, že ozařování a léčba zmiňovaná v textu se týká přímo a jen onemocnění kostního skeletu.
V žádném případě nechci zneužívat Vaší laskavosti, ale po upřesnění mé situace si dovoluji poprosit ještě jednou o stanovisko k  2 podotázkám vztahujícím se k předchozímu:
1. Doporučujete za situace, kdy mi opět byla aplikována Prolia (předtím jsem byla léčena 5 let, než lékařka rozhodla o její vysazení) její vysazení a nasazení léku Forsteo?  (Upřímně se domnívám, že v pozadí lékařské volby předepisovaného preparátu jsou zájmy zdravotních pojišťoven).
2. Je lék Forsteo možné předepsat i v případě, že jsem prodělala v minulosti onkologické onemocnění (karcinom prsu) a byla ozařována?
Ještě jednou se omlouvám a předem děkuji za drahocenný čas věnovaný mým problémům.
 
ODPOVĚĎ prof.dr.J.Štěpána: Děkuji za zaslání doplněných údajů. Budete stále užívat Prolia, bude lék účinně tlumit remodelaci kosti. Ale i nadále buďte velmi opatrná, protože obratlová těla, ošetřená vertebroplastikou, už nejsou pružná. Při nárazu zdravého obratle do cementového bloku se může zdravý obratel poškodit.Podle nové vyhlášky lze (bez mimořádné žádosti o souhlas pojišťovny) předepsat Forsteo u žen s postmenopauzální osteoporózou po selhání předchozí minimálně 2 roky trvající a spolehlivě dokumentované antiresorpční léčby u nemocných s T-skóre bederní páteře nebo proximálního femuru či krčku femuru (při nemožnosti měření v oblasti bederní páteře) menší nebo rovno -2,5 SD a zároveň s více než jednou zlomeninou obratlových těl v anamnéze. Určitě by to byla možnost, jak u Vás zlepšit kvalitu kostní hmoty. Poraďte se o tom s Vaším lékařem. Pokud u Vás nebylo ozařování před 12 lety cíleno na skelet a už 12 let jste zdravá, není podání Forstea kontraindikováno.

 

DOTAZ paní V. Dobrý den, Státní ústav pro kontrolu léčiv uvádí riziko zlomenin femuru při léčbě bisfosfonáty (zde http://www.sukl.cz/file/69945). Proč se tedy stále předepisují, když je to jen vytloukání klínu klínem a navíc každodenní podávání kalcia vede ke kalcifikaci (nejen) tepen a tím zvyšuje riziko infarktu či mrtvice?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: V uváděném riziku jde o atypické zlomeniny, nebo spíše zlomeniny, jejichž vznik je podmíněn poškozením kvality kosti po podávání léku. Může jít o atypické zlomeniny kyčle, ale také o atypické zlomeniny jiných kostí. Toto riziko se uvádí zejména u pacientů s metastázami nádorů do kostí, kteří dostávají velmi vysoké dávky bisfosfonátů nebo v krátkých intervalech aplikují denosumab. U pacientů s osteoporózou jsou dávky těchto léků mnohem nižší a vyšší riziko je hlavně v situacích, kdy je obnovování kosti (remodelace) už utlumeno jinými léky (např. kortikoidy) nebo jinými chorobami (např. diabetem). Některé bisfosfonáty (např. risedronát) se v kosti hromadí pomaleji než silné bisfosfonáty a riziko zlomenin je při jejich užívání zanedbatelné. Ve prospěch bisfosfonátů svědčí také to, že jejich vysazení není spojeno s rizikem mnohočetných zlomenin obratlů, jako je tomu u denosumabu. SUKL tedy oprávněně zachovává bisfosfonáty na trhu. Bohužel ale SUKL neumožňuje farmakologickou prevenci osteoporózy, která je běžná v ostatních státech Evropy (vč. Slovenska) a dávala by větší smysl, než léčení při vysokém riziku zlomenin. Pokud jde o vápník, ten snad dnes už nikdo nepodává ve vysokých dávkách. Půlgramové tablety podané večer zajišťují, že během noci neklesne hladina vápníku v krvi, a proto se nezvýší uvolňování potřebného vápníku z kostí. Tyto nízké dávky nenavozují kalcifikace.    

 

DOTAZ paní H.K.: Chci se zeptat,  proč se lék Forsteo může brát jen dva roky. Je to z důvodu, že by pojištovna déle lék neproplácela. Mohl by si pacient lék Forsteo třeba po uplynutí dvouleté doby léčby s Forsteem lék třeba sám hradit?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Důvodem pro omezení aplikace přípravku Forsteo na 2 roky je bezpečnost léčby. Rozhodnutí vydala Evropská agentura na základě klinických zkoušek při registraci léku. V preklinických studiích se u rostoucích laboratorních potkanů při dlouhodobém podávání léku zjistil kostní nádor. Proto se lék nesmí dávat rostoucím děte  ani lidem po ozařování skeletu.  U milionu lidí, kteří Fosteo dostávali 2 roky, se žádné nádory nezjistily. Bezpečné bylo i podávání léku po 3 roky, ale to se v registraci léku nezohlednilo. Lék je i při tak krátkodobé aplikaci dostatečně účinný a zcela bezpečný. Po dvou letech se vytvoří více než o 20% kostní hmoty více a obnoví se kvalita staré kosti. Kost pak už nemá velký potenciál ke zlepšování. Doporučuje se proto po 2 letech podávání léku ukončit a pokračovat léky, které stav kosti udrží.   

 

DOTAZ paní E.:  Vracím se k odpovědi paní V., že bohužel SÚKL neumožňuje farmakologickou prevenci osteoporozy, která je běžná v ostatních státech Evropy včetně Slovenska a dávala by větší smysl než léčení při vysokém riziku zlomenin. Mohu se zeptat, které léky jako prevence osteoporózy se používají v zahraničí? Je možno tyto léky zde v ČR případně předepsat jako pro samoplátce?
Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Ověřeným lékem pro prevenci osteoporózy (kromě hormonální léčby, kterou zajišťuje gynekolog) je raloxifen (EVISTA). Doporučuji konzultovat s Vaším internistou nebo osteologem vhodnost a bezpečnost léku u Vás. Lék objedná lékárna i pro samoplátce, osteolog může požádat o mimořádný dovoz léku revizního lékaře Vaší pojišťovny (pak je lék hrazen).

 

DOTAZ  paní K.: 14 dní po podání Prolie mě začal bolet zub-5 a lékařka mi vytrhla nerv . Od té doby mám zub tzv. otevřený, bolí mě,  stále mi ho  čistí.  Neměla bych užívat nějaká antibiotika? Zubní lékařka mi žádná nenasadila a toto trvá již 7týdnů. Děkuji.

ODPOVĚĎ  prof.MUDr.J.Štěpána,DrSc.: Po vytržení zubu je i podle příbalového letáku vyšší riziko zhoršeného hojení čelisti. Pokud problémy trvají, obraťte se prosím na zubní kliniku, Kateřinská 32, Praha 2.  Mají specializované oddělení pro takovéto situace.

 

DOTAZ paní H.I.:  Je mi 60 let a mám diagnostikovánu postmenopauzální osteoporózu. V polovině června t.r. mi byla aplikována 2.injekce Prolia, před tím 2 roky léčba ibandronátem Mylan. Stomatolog navrhuje augmentaci pro zpevnění mých zubů, tzn.bez provádění následné implantace. Prosím o radu, kdy je možno provést zákrok s minimálním rizikem nekrózy čelisti. V léčbě lékem Prolia bych ráda pokračovala. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ  prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Osteonekróza čelisti je vzácnou komplikací po vytržení zubu. Augmentace zubů není vůbec s tímto rizikem spojena.

 

DOTAZ paní H.K.:  Chtěla bych Vas poprosit o konzultaci, které se mi nedostavá ze strany praktického lékaře. Je mi 46 let, váha 57 kg, váška 169 cm, drobné postavy, neléčím se s žádným onemocněním, ani neberu trvale žádné léky. Zlomeninu jsem neměla, až na naštípnutí nártíi kosti před 3 lety. Z důvodu brzké menopauzy (41 let) jsem byla odeslána na denziometrii (pater norma- BMD 0,99, Tscore -0,5, krček osteopenia BMD 0,59, T-score -2,4, předloktní částečně v norme, celkově BMD 0,506, Tscore -1,1). Rodiná dispozice dobrá - žádná zlomenina ani ve věku 80-90 let. Gynekoložka mi obratem nasadila D3 Axonia - 30.000 iu (1xmesic) a Sandoz žv.tab. 880ui (denně) + K2. Ve zprávě však bylo napsáno, že medikace dle výsledku krve, co mám v norme (Ca-2,43 mmol/l, D-33,7 ug/l). Před 2 lety jsem po nárazu do ramena měla kalcifikát ve šlaše a nepřipadá mi správné slepě brát vysoké dávky syntetických minerálů a vitaminů, ke všemu dlouhodobě. Stravuji se s důrazem na mléčné výrobky a ryby, providelne cvičím jogu a pillates. Bohužel každá konzultace s mym lékařem nikam nevede, jestli chci mit zdrave kosti, mám brát léky, když to říká  odborník. Prosim o radu, jak dale postupovat. Napadá mne ještě vyšeřeni u internisty, ale již nyní jsem považována za pacienta, který zbytečně vše komplikuje. Velmi ocenim Vas odborny nazor. Dekuji .
 
ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Vážená paní, z toho, co uvádíte, je zřejmé, že současné době máte zdravé kosti a velmi nízké riziko zlomeniny (riziko jakékoli zlomeniny 4%, zlomeniny kyčle 1,5 %). Osteopenii má 15 % zdravých žen už před přechodem. Důvodem je zpravidla to, že mají tenčí kosti a při denzitometrii proto nižší hodnotu BMD, než osoby s robustním skeletem. Normální hodnota vápníku nasvědčuje, že netrpíte jinou závažnou kostní nemocí (hyperparatyreóza, osteomalacie). Musím s Vámi souhlasit, že nadměrný příjem vápníku nijak kostem ani organizmu neprospívá. Důležitější je zjištění, že máte zcela normální zásobení těla vitaminem D. Pokud vitamin D nebudete užívat, kostem neuškodíte. Na druhé straně je pravda, že denní příjem 800 jednotek vitaminu D je zcela bezpečný. V zimních měsících ho kvůli imunitě (spíš než kvůli kostem) zajišťuji pro celou rodinu. Vás ale zajímá, jestli se vůbec o své kosti musíte starat, když nemáte závažné rizikové faktory (rodinnou dispozici, nemoc nebo léky poškozující kosti). Proto by bylo potřebnější nabrat vzorek krve a zjistit, zda vůbec potřebujete nějaké preventivní opatření (tedy jestli Vám v současné době nadměrně ubývá kostní hmota). O rychlosti úbytku kostní hmoty a o riziku možné osteoporózy v dalších letech (a tedy o nutnosti užívání léků) vypovídá vyšetření látek, které se uvolňují do krve při rozpadu a novotvorbě kosti (nejčastěji jde o látku, která se zkratkou označuje CTX). Pokud by hodnota CTX byla průkazně zvýšená, je roční ztráta kosti kolem 2-3%. Pak má smysl uvažovat o prevenci. Např. může gynekolog zvážit na několik let (do 55. roku) hormonální léky nebo raloxifen. Pokud je CTX v normě, opravdu stačí opakovat po roce denzitometrii na stejném přístroji. Zdravé ženy s normální hodnotou CTX ztrácejí za rok kolem 0,5 % kostní hmoty, odklad léku o rok tedy neohrožuje Vaše zdraví.
 

DOTAZ paní J.K. Mám dotaz ohledně mojí maminky - 76 let, má osteoporózu. Včera zahájena léčba - PROLIA (injekce) a má užívat CALTRATE D3 500 mg..Před rokem byla na operaci srdce-trojitý bypass. Teď již nebere léky na ředění krve. Užívá vitamínový přípravek Cardio Multi od firmy Viridian, který obsahuje také vápník - jen 5 mg a vitamím D3 - 400 IU. Tak se chci zeptat, jestli vápníku a D3 nebude moc, když má teď začít užívat CALTRATE. Děkuji za odpověď a přeji pěkný den. Jana K.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Pokud Vaše paní maminka denně přijme v Caltrate 600 mg vápníku a 400 IU vitaminu D a dalších 5 mg vápníku a 400 IU v Cardio Multi, je to v pořádku. V potravě bez mléka a mléčných výrobků je denně kolem 500 mg vápníku. Celkově tedy je příjem kolem 1 100 mg vápníku a 800 IU vitaminu D. To se obecně doporučuje jako bezpečný příjem. Uvedené množství vápníku v potravě a v tabletě postačuje, aby se vyrovnaly ztráty vápníku stolicí a močí. Předpokladem je, aby se vápník ze střevního obsahu skutečně dostal do krve. To záleží do značné míry na zásobení těla vitaminem D. Účinek ale nemá vitamin D, ale jeho metabolit (D hormon), tvořený hlavně v ledvinách. Produkce D-hormonu je velmi důkladně regulována, a i když je příjem vitaminu D větší, než uvedených 800 jednotek, tělo si více D-hormonu nevytvoří. Přesto se u zdravých osob nedoporučuje denně přijmout víc než 1 000 jednotek vitaminu D. Proč je to důležité u pacientů léčených Prolia? Pokud je příjem vápníku nízký, nebo pokud se ze střeva do krve špatně vstřebává, musí se vápník uvolnit z kosti. Prolia zpomaluje jak resorpci staré poškozené kosti, tak její náhradu novou tkání. Zpomaluje tedy také uvolňování vápníku z kosti. Prvním příznakem nedostatku vápníku v krvi je křeč svalů. Užívání vápníku a vitaminu D je proto opravdu při léčbě Prolia nezbytné.


DOTAZ paní M. Ráda bych se zeptala, zda při léčbě Prolia , když mi budou trhat zub, mám brát penicilín. Mám paradentozu a osteolog doporučil penicilín, ale obvodní lékař nepředepsal. Díky za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Významným, i když velmi vzácným nežádoucím účinkem Prolia je osteonekróza čelisti. Riziko této komplikace se snižuje, pokud je zub trhán pod clonou antibiotika. Antibiotikum by mělo být zajištěno. 

 

DOTAZ paní L.F. Chtěla bych vás moc poprosit o radu. Je mi 57 let a mám asi 5 let diagnostikovanou osteoporozu menop. rec. Po celou dobu jsem užívala Calcichew D3 Lemon 500mg/400IU 1_0_1, Alendronat Sandoz 70 1x za týden, 2x ročně Condrosulf 800mg 3měs. kůra. Po posledním vyšetření denzitometrie při výsledku DEXA Tsc total Lp-2.3 (idem, L2-2.6, L2-2.8.. -1,5 procent), femur- 1.2 (idem), neck -1,6 (2.7procent) mi lékař oznámil, že Alendronát ztratil účinnost a naordinoval mi Proliu 2x ročně. Po přečtení vašich příspěvků mám obavu jestli je toto řešení s Proliem u mě správné. Mám navíc akutní atopický ekzém, tak se bojím, aby se mi po aplikaci Prolia ještě stav nezhoršil. Také mě často pobolívá kyčel. Zatím jsem si ho nedala aplikovat, protože se bojím, abych si ještě víc neuškodila. Můj lékař není zrovna komunikativní, tak zvažuji i změnu lékaře. Předem moc děkuji za vaší odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.:Aminobisfosfonáty (např. alendronát) i Prolia jsou ověřeny pro léčbu osteoporózy. Pokud uvádíte v páteři T score 2,3, v celk. femuru 1,2 a v krčku femuru 1,6, nejde o osteoporózu, ale o osteopenii, tedy jen podprůměrnou kostní hmotu. V takovém případě může být uvedená léčba zdůvodněna prodělanou zlomeninou. O selhání zavedené léčby lze hovořit, pokud byste prodělala zlomeninu, anebo pokud by hodnota BMD průkazně klesala (v páteři zpravidla o více než 3% a v kyčli 5-7% za rok). Situace u Vás je složitější, protože Vám je teprve 57 let a můžete patřit mezi ženy, kterým už kost ubývá pomalu a pro které je důležitější zdravý styl života než farmakoterapie. Nadměrně kostní hmota po menopauze klesá (déle než 3-5 let) asi u třetiny žen a tomu lze zabránit hormonální léčbou nebo lékem Evista (české zdravotní pojišťovny ho nehradí). Tedy: pokud máte osteopenii, pokud už 5 let užíváte velmi silný aminobisfosfonát (hromadí se v kostech) a pokud není prokázáno selhání léčby, je vhodné změřit v krvi hodnoty ukazatelů resorpce kosti. Pokud jsou normální, je možné vysadit léky, vyšetření krve a DXA opakovat za rok a teprve pak se rozhodovat o dalším postupu.

 

DOTAZ paní M.K. Prosím o radu. Užívám lék Fosavance. Z důvodu TEP kolene v prosinci 2019 v rámci předoperačního vyšetření mi byl objeven zánět ve dvou zubech, které mi byly vytrženy. Měla jsem velké problémy s hojením. Nyní bych ráda nahradila vytržené zuby implantáty, zubařka to však nedoporučuje kvůli těmto problémům. Zajímalo by mě tedy, zda by bylo možno lék Fosavante vysadit anebo nahradit jinou léčbou? Mám již operovanou kyčli - zlomenina krčku při úrazu v březnu 2018. Mám již 2 zubní implantáty z dřívějška a hojení proběhlo v pořádku. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.:  Pokud se už čelist po vytržení zubů zahojila, Fosavance nebrání zavedení implantátů.

 

DOTAZ paní E.Z. Je mi 45 let a mám osteoporózu. Před 10 lety jsem se kvůli rakovině vaječníku dostala do umělého přechodu bez léčby hormony. Nyni  byla nasazena léčba Denosumab a mám bolesti v místě vpichu. Je to normální? A mám strach, abych nepřišla o zuby. Opravdu je časté, že při této léčbě lidi přícházejí o chrup? Děkuji.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.:  Podání Prolia skutečně často bolí nebo silně pálí, ale odeznívá to v minutách. Déle trvající bolest může být navozena podkožním krvácením. Ale ani to není nebezpečné. O riziku nekrózy čelisti se v příbalovém letáku píše, ale je to mimořádně vzácná komplikace, zpravidla po více letech užívání a jen po vytržení zubu, které nebylo vhodně ošetřeno (např. pod antibiotikovou clonou). Bát se opravdu nemusíte. Trochu nerozumím tomu, že lék dostáváte ve 45 letech. To by znamenalo, že už máte zlomený obratel a nemůžete užívat tablety bisfosfonátu. Mají stejný efekt jako Prolia, ale na rozdíl od Prolia je možné je kdykoli vysadit (Prolia se zatím doporučuje doživotně pravidelně po 6 měsících).
 

DOTAZ paní M.H .Je mi 67  let - bezdětná - nikdy jsem neužívala žádné hormony ani antikoncepci. Již delší dobu jsem pod kontrolou  se štítnou žlázou (uzlíky) - Euthyrox 50  +  Vit D v kapkách. Celý život se  "rekreačně"  hýbu, turistika, cyklistika, tanec, cvičení. V prosinci 2019  mi byla diagnostikována  na denzitometrii osteoporóza (zhoršení proti roku 2017 -  osteopenie). Dostala jsem v lednu 2020 k užívání Calcichew D3 1000 mg.Cca po 4 měsících  mě začala výrazně bolet záda v oblasti ledvin - ale jen při vstávání z lehu na zádech  (záda jsou problematická od mládí, ale cvičím a hýbu se, dá se to zvládnout). Na rtg. 12/19 zjištěny: snížení disku C5/6, OCH, def. spondylosa C4-6, ventrální osteofyty, incip. přemostění, rotoskoliosa, snížení disků středního úseku, ventrální a dorzální osteofyty, M. Scheuermann - střední stupeň postižení, snížení disků L3-5, diskopathie MOP L3-S1. Měla jsem obavy, zda  se situace nezhoršila po podávání a špatném ukládán Calsichewu - pro jistotu jsem ho vysadila ( cca 4 týdny). Vím, že osteoporóza  je velký problém a každý  den je v léčbě  důležitý - nerada bych zameškala  včasnou léčbu.
Prosím, můžete mi poradit,  event. předat kontakt na specialistu, který by mi doporučil  odpovídající a účinnou léčbu a pomoc ?
Vím, že musím  užívat  vápník, ale nevím  v jaké formě, aby mi nezpůsoboval další výrůstky, které zřejmě způsobují můj problém ???
P.S. byla jsem na UZ  ledvin + moč měchýře - mimo drobného písku v ledvinách je vše OK

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Výrůstky (osteofyty), o kterých píšete, a zhoršování kvality chrupavky mezi těly obratlů zcela jistě nenavodí vápník. Dostatečným zdrojem vápníku mohou pro Vás být mléko a zejména zakysané mléčné výrobky (např. 10 dkg sýra). Vápník osteoporózu neléčí, pouze brání úbytku kosti, navozenému jeho nedostatkem. Záleží ale na schopnosti střeva vápník v potravě nebo v tabletě vstřebat. Proto se doporučuje dostatečný příjem vitaminu D. Toho získáte dostatek při slunění v létě, ale během zbytku roku tento zdroj vitaminu D chybí. Proto se všem lidem s osteoporózou doporučuje vitamin D užívat jako doplněk stravy. Zaručeně bezpečné a garantované dávky vitaminu D poskytuje Vigantol (bere se 15 kapek jednou týdně). Pokud jde o osteofyty a artrózu, poradí Vám nejlépe Váš revmatolog nebo ortopéd.

 

DOTAZ paní I.H. Mám dědičnou osteoporózu. Asi 6 roků jsem užívala Bonvivu a z důvodu stomat. problémů již 3. rokem je mi aplikována Prolia. Chci se zeptat, jestli je možné, že jako vedlejší účinek jsem v tomto období při aplikaci Prolia postupně přišla o čich a chuť? Nyní mi byl diagnostikován zelený zákal. Může to mít něco společného s podáním léku Prolia? Magnetická rezonance a vyšetření EEG nic neprokázaly. Mám obavy, co bude dál. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof. MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.: S Vámi uváděnou komplikací (ztráta čichu a chuti) jsem se nesetkal u pacientů, ani se to neuvádí v literatuře. Totéž se týká glaukomu. Prolia ho nezpůsobuje. Bohužel ale Prolia se nemá nikdy vysadit a ověřit, jestli by se čich a chuť vracely po vysazení léku, se nepodaří.
 


DOTAZ paní L.S.:  Obracím se na Vás s prosbou o radu: Je mi 63 let a asi 2,5 roku jsem evidována na revmatologii, dosud "jen" s osteopenií. Užívám kapky Vigantol (tři denně). Po zářijové kontrole na denzitometrii (nález osteoporóza T/Z-2,6/-1,1 87 % věkové normy, krčky femuru pásmo osteopenie T/Z-1,7/-0,3 TBS 1,232) mi paní doktorka předepsala Bonvivu. Před týdnem jsem si ji vzala poprvé; měla jsem zažívací problémy a objevila se mi vyrážka na rukou. Přiznávám, že mám z tohoto léku strach. Je opravdu nutné, podle mnou výše uváděných hodnot, abych ho užívala? Předem děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠĚPÁNA, DrSc.: Pokud užití tablety Bonviva navodilo zažívací problémy, není vhodné v užívání léku pokračovat. Informujte o nesnášenlivosti léku paní doktorku. Nemohu její rozhodnutí komentovat, ale někdy stačí doplnit zásobení vitaminem D. Lék Bonviva nezvyšuje novotvorbu kosti, ale zpomaluje nadměrně rychlou resorpci kosti. Pokud je to potřeba, je možné užít jiné podobně působící léky. Nutnost užít tyto léky ale záleží na dynamice změn kostní hmoty, tedy na tom, o kolik procent hodnota měřená při opakování denzitometrie po roce klesá. Velmi dobře o tom vypovídá také vyšetření krve. Můžete mi napsat, o kolik procent je současná hodnota BMD nižší, než před rokem, a jaká je nyní hodnota CTX v krvi?
 

 

DOTAZ paní F.L.: Mám dotaz ohledně maminky. Je 4 roky léčena na osteoporózu, užívá lék Alendrogen, Calltrate 600mg/400 IU D3 a Vigantol. Alendrogen byl vysazen na půl roku z důvodu zavedení zubních implantátů. Nyní implantáty zhojeny,  můj dotaz: Může opět začít užívat Alendrogen, který jí vyhovuje? Nehrozí uvolnění implantátů? Moc děkuji za odpověd.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.:Lék alendronát (aktivní složka Alendrogenu) se ukládá v kostech a po vysazení léku může účinně v kosti působit i několik dalších let. Pokud při vyšetření krve je hodnota ukazatele resorpce kosti (CTX) v průměru normy nebo pod ní, lze vyčkat další rok i bez léku. Jinak Vaše paní maminka může lék začít užívat hned, uvolnění implantátů nehrozí.


 
DOTAZ:  Dobrý den, v souvislosti s osteoporózou mám užívat vápník (Biomin H 1 sáček obden) a vit D. (Vigantol 25 kapek týdně). Bohužel mám reflux a užívám Helicid, který prý snižuje vstřebávání minerálů - můžete mi doporučit nějakou alternativu Helicidu nebo naopak nějaké formy vápníku? Zároveň mám 10 let celikaii. Děkuji

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.:  Při dlouhodobém užívání omeprazolu (Helicidu) je zvýšené riziko zlomenin. Pro snížení tohoto rizika je proto doporučováno pravidelné užívání vápníku a vitaminu D. Doporučuje se denně přijímat 1 g vápníku. Lze předepsat kterýkoli z dostupných přípravků, volba přípravku závisí na individuální snášenlivosti léku. Zpravidla se tableta vápníku (0,5 g) podává večer po jídle, aby se předešlo nočním poklesu hladiny vápníku v krvi. Tedy užívat vápník  pravidelně denně, a ne ve velké dávce, stačí vždy 0,5 g. Dávku Vigantolu je vhodné určit po ověření hladiny vitaminu D v krvi, 15 – 20 kapek týdně zpravidla stačí. Pro Vás je ale naprostou prioritou dieta, protože paři celiakii porušení dietního režimu má pro kost daleko závažnější důsledky  než efekt Helicidu.

 

DOTAZ: Dobrý den, je mi 45 a byla mi diagnostikována osteoporóza BMD L1-L2 (T/Z -2,9/-2,7) a osteopenie BMD lev i prav. prox. femuru (T/Z -1/-0,6). Paní doktorka s ohledem na můj nízký věk doporučila rok počkat (užívat vápník a vit D) - nemůže dojít k nějakému "prodlení"? Není lepší nasadit léčbu rovnou? Děkuji.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Nahrazovat a zcela obnovovat již ztracenou kost je téměř nemožné. Proto je při průkazu osteoporózy ve 45 letech  vhodné zjistit příčinu a včas zajistit prevenci dalšího úbytku kostní hmoty. Vyžaduje to podrobné vyšetření krve a posouzení klinických rizikových faktorů zlomenin. Při léčbě se může jinak postupovat u ženy a jinak u muže, jinak u ženy před přechodem a u ženy po přechodu, jinak u osob s vysokým nebo nízkým stupněm rychlosti úbytku kostní hmoty, jinak u osob s již prodělanou zlomeninou, jinak u osob s rodinnou dispozicí ke zlomeninám. To vše u Vás neznám. Vaše lékařka ale zřejmě zhodnotila a doporučila konzervativní postup.

 


DOTAZ paní K.T.:  Chci se zeptat, zda je léčba pouze vápníkem a vitamínem D dostačující. Jsem žena 34 let,,po gynekologické stránce vše v normě, vážím 50 a měřím 159 cm, už přes rok se léčím na Sudeckuv syndrom ( komplexní regionální bolestivý syndrom), mám diagnostikovanou silnou porózu zasažené ruky, okolo kloubní porózu ruky druhé, silné půl roku trvající bolesti kostrče (na dotek), od které bolí bedra a někdy i páteř, denzitometrie BMD L páteře t/z -skore -2,1/-1,7, am82%,L1-2-2,5/-2,1, am77% BMD prox.femurut/z-skore -2,1/-1,6,am79%, krčky vlevo -2,7/-2,1,vpravo-2,1/-1,5Tbs1,337. Nález v mezích osteopenie. Lékař mi doporučil stravu s vápníkem a vitamin D v tabletách, k tomu beru na ten S.syndrom secatoxin, prothazin, guajacuran...bolesti beder i přes cvičení a zkoušku mobilizace páteře přes konečník se stále stupňují, na žádné další vyšetření prý nemám nárok, není důvod, proběhl i rtg kostrče  - ok... Mám pocit, že se rozsejpam, nelze zkusit nějaký lék na odvápňováni bez předpisu? 

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.:Osteopenie se prokazuje u plných 15 % žen před přechodem. Zjištění osteopenie, pokud současně není průkaz poruch kostního metabolismu, opravdu není důvodem k farmakoterapii. Je to jen signál, že po přechodu bude vhodné se o kosti starat. Úbytek kostní hmoty při Sudeckově syndromu je zpravidla jen v kostech blízko postiženého kloubu. Otázku, zda kostní hmota předčasně zrychleně ubývá může u Vás zodpovědět po roce opakované vyšetření osteodenzitometrem a vyšetření krve, zaměřené na posouzení hormonální rovnováhy a rovnováhy kostního metabolismu. To má zajišťovat osteologické pracoviště, kde jste už byla vyšetřena. Bez zjištění příčiny a rychlosti úbytku kostní hmoty prosím rozhodně neužívejte antiosteoporotické léky. 

 

DOTAZ pana R.K.: Všiml jsem si, že v několika odpovědích zveřejněných na webu zmiňujete nemožnost vysazení přípravku Prolia. Na základě toho by mne zajímalo, co je důvodem k tomu, že se to nesmí nebo nemá vysadit. Já jsem byl na Prolii asi 4 roky (mám polékovou osteoporózu) a dostával jsem ji 2x ročně a nyní mi osteolog sdělil, že to změníme a místo Prolie mi předepsal tablety Ikametin, při jehož užití (1 tableta) dle pokynů jsem měl žaludek jak na vodě a málem jsem to vyzvracel. Současně bych se rád zeptal, co byste mi doporučil dále - pokračovat v Prolii nebo pouze změnit Ikametin za něco méně drastického? Předem děkuji za odpověď. 

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Prolia se nemá vysazovat, protože pak během několika měsíců ubývá kostní hmota velmi rychle a již po půl roce mohou být mnohočetné zlomeniny obratlů. Tomu se nedá zabránit podáním bisfosfonátů (snad jen zpomalit kys. zoledronovou). Vám byl zřejmě doporučen Ikametin, tedy kys. ibandronová, ta ale důsledkům vysazení Prolia nezabrání. Prosím o doplnění informace. Jako poléková osteoporóza se označuje také osteoporóza navozená glukokortikoidy (prednizonem, medrolem). Jde o tento typ osteoporózy u Vás? Pokud ano, je první volbou léčby teriparatid, nikoli bisfosfonát.

 

DOTAZ paní Věry: Byla mi zjištěna osteoporóza a gynekoložka mi v mých 63 letech předepsala užívání denně Caltrate 600mg/400IU D3 a 1x týdně Alendronate-Teva 70mg. Po 5 týdnech mám nyní alergickou reakci - silnou vyrážku svědivou na krku z pravé strany a bolesti svalů pravého stehna. Po telefonickém dotazu u ní  mám vše přestat brát. Informovala jsem ji, že jsem si dala kvůli alergii Prothazin. Jinak beru léky Pantomyl, Asketon, Betaloc, Stacyl a mám alergii na všechna možná anitibiotika. Co mohu v této chvíli dělat a jak dál pokračovat v léčbě osteoporozy?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Alternativou je risedronát (Risendros tbl). Bere se stejně, tedy 1x týdně nalačno, zapít velkou sklenicí vody a 30 minut nejíst. Pokud i ten alergii navodí, napište mi. Pro Vás je důležité určit, jestli bez léků skutečně kostní hmota klesá, jestli jste už měla zlomeninu a jaké je riziko zlomenin u Vás. Při nízkém riziku (zjišťuje se pomocí algoritmu FRAX) je možné brát jen vitamin D a dbát na dostatek vápníku v jídelníčku.

 

DOTAZ paní J.N.: V 10/2019 jsem byla na denzitometrickém vyšetření a paní doktorka diagnostikovala osteoporozu. Nejhorší v krčku: 0,573g/cm2, Tscore-2,5, Zscore-0,7. Předepsala mi Fosavance, ale po přečtení příbalového letáku jsem se velmi obávala ho užívat. Konzultovala jsem to s ní znovu v 04/2020. Přesvědčila mě, a tak jsem užila 1 balení - 12 kapslí, t.j. 3 měsíce. Asi za 2 měsíce po využití jsem potřebovala vytrhnout zub. Můj stomatolog mě poslal kvůli této léčbě na stomatochirurgii - hojení proběhlo dobře. Nyní bych ráda mezeru po 2 zubech vyřešila implantátem a tam mám také problém. Další Fosavance již neužívám, po konzultaci paní doktorky s implantologem není žádný jasný závěr - mám se rozhodnout sama. Léčba Fosavance prý bude pokračovat až se vyřeší tato situace. Jaké řešení byste prosím preferoval? Je možná jiná léčba místo Fosavance? Děkuji za odpověď.
 
ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Pro kvalifikovanou odpověď by bylo třeba znát Váš věk, jestli jste už utrpěla zlomeninu (i obratle, proto před zahájením léčby má být ověřen stav obratlů), jestli užíváte prednizon nebo medrol, jestli Vaši rodiče měli zlomeninu kyčle, a hlavně jestli kost ubývá i v současnosti. Může jít o důsledek dříve prodělaného onemocnění. Pokud jste mladší 60 let, je hodnota T skóre -2,5 varovná a je před zahájením léčby je nutné zjistit důvod tak pokročilého úbytku kostní hmoty. Důvodem nemusí být osteoporóza, ale jiné onemocnění, které úbytek kosti navodí. Implantát zubu musí v kosti držet, proto stomatolog zhodnotí stav čelisti. Samotná léčba Fosamaxem není důvodem pro odmítnutí implantátu, lék jste ostatně brala jen 3 měsíce. Pokud se rozhodujete pro jiný lék, zvažte risedronát, je stejně účinný a je ke kosti šetrnější. Fosavance, risedronát i jiné léky z této skupiny ale jen zpomalují úbytek kosti, který s věkem stejně pokračuje. Nenavodí ale vytváření nové kosti. K tomu jsou určeny jiné léky.    

 

DOTAZ paní L.: Dobrý den, je mi 78 let a byla mi zjištěna osteoporóza a nasazen Fosavance. Jaká je naděje, že ho někdy nebudu muset užívat. Děkuji.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Cílem léčby je udržet množství kostní hmoty. Nejčastějším důvodem pro nasazení léku je zvýšení resorpce kosti, prokázané při vyšetření krve, zlomenina po pádu ze stoje, případně průkazný pokles hodnoty BMD při opakované denzitometrii. Vyšetření krve a denzitometrie se zpravidla po 1-2 letech opakují. Pokud se hodnota BMD nesnižuje, není nová zlomenina a je normální hodnota resorpce kosti při vyšetření krve, lze lék vysadit a po roce ověřit, zda se nález nemění. U pacientů s vysokým rizikem zlomenin (velmi nízká hodnota BMD, už prodělané zlomeniny obratlů, zlomenina kyčle) se ale snažíme léky nevysazovat. Fosavance lze při nesnášenlivosti léku kdykoli vysadit.

 

DOTAZ paní Š.:  Dobrý den, můj dotaz je ohledně léku Caltrate 600mg/400 IU D3, trpím překyselením žaludku - gastritida. Je vhodné tyto léky užívat? Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Vápník (Caltrate i jiné tablety) lze při gastritidě užívat. Možnou alternativou je nahradit tablety vápníkem z mléčných produktů (jogurt, mléko), Nejsou ale zpravidla snášené tablety bisfosfonátů (alendronát, risedronát, ibandronát).

 

DOTAZ paní Karolíny:  Babička má jít na injekci Prolia, ale také by se měla očkovat proti COVID-19. Jak naplánovat? co dřív? případně, jaký by měl být odstup mezi očkováním a biologickou léčbou?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Injekci Prolia lze o měsíc odsunout. Bylo by ale lépe jít na Prolia alespoň týden před vakcinací. Není vhodné ji podat mezi dvěma injekcemi vakcíny, aby se daly posoudit možné nežádoucí účinky přípravků. Pokud půjde babička na vakcinaci hned teď, odsune se podání Prolia o 6-8 týdnů, ale to by nemělo vadit. 

 

 

DOTAZ paní W.: Jje mi 72 let a od roku 2012 se léčím u Mudr.Dimitrov Radojčo. 7 let jsem brala Bonvivu s Alpha D3 poslední 2 roky Ibandronát Mylan (poslední 26.1.2021) a Vigantol. Nikdy jsem neměla zlomeninu. Poslední výsledek z1.2.2021 = DEXA skeletu T score -2,9 Z score -1,0 AM L1-4 92% věk.normativu. Dexa l kyčle-krčku (Kompaktní kost) T score -1,0 Z score 0,8. Upper neck T score -0,9 Z score 0,9 AM total 119% věk.normativu. Na tyto výsledky mi bylo řečeno, že dojde ke změně léčby, a byla mi aplikována injekce Prolia 60mg. Na žádné možné reakce jsem nebyla upozorněna. Důvod změny neznám. Vzhledem k tomu, že  jsem po injekci měla zvýšenou teplotu, brnění zubů a tvrdnutí jazyka jako při alergii na potraviny a bolesti v oblasti bederní páteře a ledvin (cysty). Mimo problému s ledvinami  mám lupénku. Prosím o informaci, zda je tato léčba vhodná a nejde jen o udržení pacienta.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.:  Děkuji za dotaz. Rozhodnutí o léčbě je zcela v kompetenci osteologa. Jeho rozhodnutí o změně léku je pravděpodobně založeno na výsledcích laboratorních vyšetření krve. Ty já neznám. Uvádí se, že Prolia je pro pacienty s významně zhoršenými funkcemi ledvin  vhodnější  než bisfosfonáty (u Vás je to ibandronát). Současně ale je po podání Prolia vyšší riziko nežádoucích účinků, které souvisejí s poklesem hodnot vápníku v krvi po injekci (u Vás to mohlo být zmiňované brněn a tvrdnutí jazyka). V příbalovém letáku, který jste dostala, je také uvedena řada možných nežádoucích účinků léku, které prosím zvažte. Navíc se v posledních letech ví o riziku mnohočetných zlomenin (např. obratlů), pokud pacient nedostane další dávku léku. Jinými slovy, zatím se doporučuje lék brát stále (nikdy nevysadit). Uvádíte, že jste pravidelně užívala bisfosfonát od dvou výrobců. Tyto léky se v kostech hromadí a po několika letech se (alespoň u pacientů, kteří neměli zlomeninu) spíše doporučuje lék vysadit  a po roce ověřit, jestli kostní hmota opět ubývá. V takovém případě lze ibandronát (nebo jiný bisfosfosfát, např. risedronát) opět nasadit.

 

DOTAZ paní J.J.: Viem, ze sa Prolia nema nikdy vysadzovat, ale plati to aj po podani iba jednej injekcie? Uz vtedy je znacne zvysene riziko zlomenin stavcov? Lekarka ma pri 1. podani vobec neupozornila na s tym spojene rizika. T-score -2.6 v stavcoch, -2.2 v bedre. Beriem Anastrozol. Mam 60 rokov. Ak by som na osteoporozu brala len vapnik a D3 + pohyb, zvysila by sa mi osteoporoza vyrazne za dalsie 4 roky?  (tak dlho mam este brat Anastrozol). Beta-Crosslaps=1,11 ng/ml. Rizika uzivania Prolie sa mi zdaju vacsie ako riziko zlomeniny v pripade neliecenia osteoporozy chemickymi liekmi. Velka vdaka za odpoved.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.JŠtěpána, DrSc.: Pokud se Prolia podá jen jednou a pak se nepokračuje, nedochází k nadměrnému zvýšení resorpce kosti, jak je to obvyklé po vysazení Prolia po více dávkách. Při užívání Anastrozolu je ale nezbytné užívat účinný antiresorpční lék (ať u Prolia, nebo Aclasta, nebo risedronát). Pokud byste trvala na vysazení Prolia, je i pak u Vás potřebná jiná antiresorpční léčba.

 

DOTAZ paní M.: V 60 letech jsem byla 2,5 roku léčena Gerousíí a nyní Prolíí (1. dávka). Navzdory všem nutričním, suplementačním a režimovým opatřením mně za poslední rok ubylo 8,4% kostní hmoty (bedra). Jsem po kompres. zlomeninách 9 obratlů a aktuálním T skóre -3,3 a Z - 1,9. Mohla bych, podle vás, bez problémů dostat léčbu pomocí Teripatid? Hodnoty štítné žlázy, patrathormonu,  kortizolu mám ve středu referenčních hodnot , vit. D3 v poslední jejich čtvrtině, beru K2MK7 a příjem vápníků z živočišných produktů mám dostatečný. Můj osteolog není nakloněn ničemu, co je "drahé" a obávám se další návštěvy a inj. prolia, po které mně bylo zle. Moc děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: U pacientů s tak nízkou kostní hmotou a zlomeninami obratlů je skutečně léčba teripartidem první volbou. U Vás ale není vysvětleno, proč i při účinné léčbě (kys. ibandronovou a pak Prolia) ubylo významné procento kostní hmoty. Může jít jen o chybu denzitometrického vyšetření. To lze ověřit vyšetřením krve. Pokud není úbytek kosti významně zrychlený, neměla by hodnota ukazatele resorpce (CTX) přesáhnout 0,46 ug/l. Pokud je hodnota CTX vysoká, potvrzuje rychlý úbytek kosti. Pak by bylo potřeba příčinu takového stavu vysvětlit dalším podrobným vyšetřením (rozhodně dříve, než se zahájí léčba teriparatidem).
 

 

DOTAZ pana X.: Dobrý den, před 3 lety v rámci preventivní prohlídky mně bylo denzitometrií zjištěno odvápnění bederní páteře. Od té doby užívám calcium s D3 a snažím se jíst více mléčných výrobků. Při posledním měření nebylo žádné zlepšení ani zhoršení stavu, byla mně ale opakovaně doporučena antiresorpční  léčba bisfofonáty  Fosavance 70/5600 1x týdně + předepsán Vigantol. Mám 59 let, jsem vysoké (194 cm), štíhlé (73 kg) postavy, nekuřák, sportovec, nemám jiné zdravotní problémy, dbám na životosprávu. S bederní páteří mám problémy díky špatné lordóze – cvičím. Vzhledem k vedlejším účinkům a nezhoršujícímu se stavu s léčbou bisfosfonáty váhám, na druhou stranu mám obavu z případné fraktury obratle. Je léčba bisfofonáty opravdu nutná? Pokud ano, nejde ji aplikovat bez zatížení trávícího traktu? Nejde ji nahradit přírodními prostředky? Čím mohlo dojít k odvápnění pouze v oblasti bederní páteře?  Děkuji za Váš názor.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Bohužel neuvádíte stupeň odvápnění bederní páteře. Pokud se ale hodnota naměřená při denzitometrii nemění a nemáte dosud žádnou zlomeninu, je lépe se o nutnosti podání bisfosfonátu přesvědčit určením stupně rizika zlomenin (můžete sám na https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/). Možné příčiny úbytku kostní hmoty lze ověřit vyšetřením krve. Pokud není rychlost úbytku kosti zvýšená, postačuje většinou k udržení zdravé kosti pohyb a dostatek vápníku a vitaminu D. Bisfosfonáty nezvyšují množství kostní hmoty, ale zvýšením tvrdosti kosti snižují riziko zlomenin.    

 

DOTAZ paní D.G.: Dobrý den, je mě 61 roků a v lednu mi byla aplikována první injekce léku Prolia; necitím se vůbec dobře, problémy s vyprazdňováním, bolest zad a celková únava. Chtěla jsem se zeptat, zda tyto problémy mohou souviset s podaním léku Prolia a zda je možné Prolii vysadit a zda i po jedné dávce hrozí zlomeniny obratlů.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Zácpu zpravidla navozuje užívání vápníku. Prolia nenavozuje bolesti zad. Prolia lze po první injekci vysadit. Pokud se Prolia podá jen jednou a pak se nepokračuje, nedochází k nadměrnému zvýšení resorpce kosti, jak je to obvyklé po vysazení Prolia po více dávkách. Pokud se ale rozhodnete Prolia užívat, neměla by se už vysazovat. Bohužel neuvádíte důvody podání Prolia. Ve Vašem věku bývá ještě stav kostí dobrý a lze ho udržovat jinými léky.

 

DOTAZ paní E.F.:  Mamince je podávana léčba Prolio. Je možné, aby se nechala naočkovat proti COVID19? Četla jsem, že při biologické léčbě se očkování proti COVID19 nedoporučuje. Děkuji.

DOTAZ paní E.K.: Ráda bych se zeptala, jak je to s očkováním proti Covid 19 u pacientů při součastné aplikaci Prolia (denosumab). Samozřejmě se to pokouším v součastnosti konzultovat i s lokálními osteology, ale všichni na covid.jednotkách. Matka 75 let, polymorbidní, osteoporóza dg.cca 4 roky, zejm.páteře, osteop. indukovaná kortikoidy, při léčbe COPD (kortik. p.o., i.v. dle stavu exacerbace COPD, tč. kompenzována), další dg.infekce CDI-dlouhodobě Vankom.p.o.á 2 dny), HT, kachexie (je plně soběstačná).Osteop.léčena - Vigantol, Caltrale, Prolia á 6/m s.c.-infektologové očkování doporučují, praktik také, jen si nejsou zcela jistí, jak je to při léčbe Prolií.
Děkuji za jakoukoliv odpověď.

ODPOVĚĎ  prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc. na oba obdobné dotazy:  Přerušení léčby denosumabem vede nejen ke ztrátě účinku léčby, ale také k velmi rychlému úbytku kostní hmoty a kvality kosti a může vést k výskytu nových zlomenin, zejména zlomenin obratlů. Shrnuji následující obecné informace: Osteoporóza nezvyšuje riziko infekce nebo komplikace COVID-19. Léčba nemá být ukončována nebo přerušována při vakcinaci. Není známo, že by léčba osteoporózy zvyšovala riziko infekce COVID-19 nebo zhoršovala průběh onemocnění COVID-19 nebo interferovala s účinností nebo nežádoucími projevy vakcinace. Vakcinace nemá být odkládána kvůli probíhající léčbě osteoporózy.

Pokud jde speciálně o léčbu denosumabem (Prolia), doporučuje se interval 4-7 dní mezi podáním Prolia a vakciny proti COVID-19, aby se odlišila případná lokální kožní reakce na každou z těchto injekcí. Pokud by  byl časový interval kratší, lze podat každou z injekcí na jiné místo (druhé rameno, břicho, stehno). V žádném případě se nemá odkládat podání Prolia déle než za 7 měsíců od předchozí dávky. Velmi důležité je zajištění zásobení těla vitaminem D.

 

DOTAZ paní J.Z.: Dobrý den,  za jak dlouho po injekci  Prolií může jít maminka (86 let) na extrakci kořene předního zubu.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Útlum obnovování kostní hmoty trvá po injekci Prolia kolem 6 měsíců. Pak se kost dobře remodeluje a stomatochirurgický výkon by měl být bezpečný. Přesto se doporučuje provést extrakci v antibiotické cloně a ověřit, že v rámě nezůstal úlomek kosti, který může hnisat. Při pochybnostech může stomatolog odeslat pacienta na kliniku (Kateřinská 32, Praha 2), kde je pro tyto situace zkušený tým. Jen připomínám, že injekce Prolia by se po výkonu měla podat hned, jak se rána na dásni zahojí. Pokud  se injekce nepodá, je vyšší riziko zlomenin obratlů.  

 

DOTAZ paní M.S. Dobrý den, prosím můžete mi ozřejmit, dle mého poměrně zvýšenou hodnotu P1NP - 131.00, b-crosslabs 0.861, PIIINP 10.4¨. Je mi 53 let, doposud jen vit. D, vápník. Denzitometrie co dva roky, res. osteopenie.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána,DrSc. V uvedeném věku je zjištění osteopenie a zvýšených hodnot uvedených testů varovným signálem, že kostní hmota zrychleně ubývá (obvykle kolem 3-5 % za rok). Vždy je vhodné zjistit možné příčiny (např. zánět, zvýšená funkce štítné žlázy, nesnášenlivost lepku). Po padesátém roce věku je nejčastější příčinou (u třetiny všech žen) snížená funkce vaječníků. Pak může vhodné opatření (hormonální léčbu) navrhnout jen gynekolog (např. po zvážení osteologického vyšetření). České zdravotní pojišťovny nehradí jiná preventivní opatření, která jsou běžná ve zbytku Evropy (vč. Slovenska).

 

DOTAZ paní V.D.  Dobry den, je mi 35 let, zjistili mi osteoporózu po tom, co mi praskly 4 obratle při epileptickém záchvatu aniž bych upadla. Po vyšetřeních zjistili, že mám prořídlé kosti. Napsali mi ivermektin jednou za měsic. Když jsem si o tomto léku přečetla vice, tak jsem zjistila, že je to pro ženy pouze po menopauze, a já bych děti mit chtěla. A také že se během léčby nesmi kouřit. A navic že poškozuje jícen.  Existuje i jiný způsob léčby?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Osteoporóza a zlomeniny mohou být nežádoucím projevem léků pro epilepsii. Vhodný postup Vám doporučí osteolog po domluvě s lékařem, který Vám předepisuje léky epilepsie. Předpokládám, že Vám byl předepsán ibandronát, nikoli ivermektin (ten není registrovaný pro léčbu osteoporózy). Ibandronát je registrován pro léčbu postmenopauzální osteoporózy.  Před mimořádným použitím ibandronátu je vhodné zvážit postup léčby epilepsie a riziko dalších zlomenin a případně další možné léky kostního onemocnění. Ibandronát již dříve ztracenou kostní hmotu nenahradí.


DOTAZ paní N.Z.: Dobrý den, prosím o konzultaci terapie osteoporózy.Je mi 57 let, v roce 2012 jsem prodělala z důvodu myomu odstranění dělohy včetně ovarií.Vzhledem k rodinné zátěži mi byla v roce 2015 indikovaná denzitometrie.Nález: rozložení denzitometrie v oblasti bederní páteře je homogenní. K posouzení vybrány obratle L1-4, kde zjištěna denzitometrie v pásmu hluboké osteopenie ( 0,927 g/cm2, T - score- 2,1 a - Z - score- 1,2 ). Průměr denzity proxy. femuru obou stran je v pásmu osteopenie ( 0,799g/cm2, T - score- 1,7 a Z - score - 0,9 ), v krčcich je hluboká osteopenie s prům. T - score - 2,1.Začala jsem docházet na osteologii. V únoru 2021 jsem absolovovala kontrolní denzitometri. Nález: Rozložení denzity v oblasti bederní páteře je homogenní. K posouzení vybrány obratle L1-4, kde zjištěna denzita v pásmu osteoporózy ( 0,816 g/cm2, T - score- 3,0 a Z- score - 1,9 ), v L1-2 je T - score- 3,3. Průměr denzity prox. femuru obou stran je v pásmu hluboké osteopenie ( 0,720g/cm2, T - score - 2,3 a Z - score - 1,5 ), v oblasti prox. femuru vpravo je pásmo osteoporózy s T - score - 2,5 V současné době beru: Caltrate 600/400 0-0-1, Vigantol 20 kapek týdně a 1x denně vitamín K2. Můj osteolog mi jako jedinou možnost léčby navrhl preparát Bonviva. Ráda bych věděla, zda i podle vás je pro mě Bonviva jedinou možnou terapií. Zatím jsem tuto léčbu odmítla. Předem moc děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ  prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Pokud byla denzitometrie dělána na stejném přístroji, pak jste za 6 let od operace ztratila zhruba 10% kostní hmoty. Tento úbytek může, ale také nemusí pokračovat i v současnosti. O tom je vhodné se přesvědčit vyšetřením krve. Druhá věc, o které nepíšete, je informace o zlomeninách. Při denzitometrii se zpravidla hodnotí také boční projekce páteře, která spolehlivě prokáže snížení výšky obratlů (označované za zlomeninu obratle). Tato informace je nezbytná pro rozhodování o léčbě. Stupeň osteoporózy, kterou máte prokázanou, už nelze upravit ani přípravkem Bonviva, ani jiným přípravkem ze skupiny léků s podobným účinkem (alendronát, risedronát, denosumab). Všechny tyto léky zvýší tvrdost kosti a sníží riziko zlomenin, ale ztracenou kost už nenahradí. Každé pracoviště má své preference a zkušenosti při doporučování volby uvedených léků. Já se řídím spíše jejich bezpečností, protože v dlouhodobých účincích jsou všechny srovnatelné. Ale abych odpověděl na Vaši otázku: kromě přípravků z již zmíněné skupiny je pro léčení osteoporózy registrován lék Forsteo. Podává se nejdéle po dobu 2 let, denně injekčním perem. Tento lék alespoň zčásti navodí nahrazení již dříve ztracené kosti a starou kost nahradí novou tkání. Pojišťovna ho hradí, pokud se neosvědčí výše zmiňované přípravky, podávané po dobu 2 let, pokud jsou 2 zlomeniny a pokud je T-skóre na hodnotě -3 nebo horší. Proto jsem se zmiňoval o zlomeninách. Osobně si myslím, že úhrada léčby Forsteem by měla být dřív, než dojde ke zlomenině. Některé zdrav. pojišťovny povolují úhradu i pokud nejsou všechny podmínky pro léčbu splněny, musí o to ale požádat ošetřující lékař. Rozhodně ale nezůstávejte bez léčby, máte před sebou ještě dlouhý život a zlomeniny by jeho kvalitu významně zhoršily.

 

DOTAZ paní  L.M.: Prosím o konzultaci ohledně osteoporózy. Je mi 61,5 let a z důvodu autoimunitního onemocnění plic užívám 12 let mimo jiné léky, také kortikoid (Medrol 4mg denně). V list.2020 po pádu frakrura a implantace TEP kyčle vlevo. Na denzitometrii mi nyní (duben 2021) byla zjištěna na Lpáteři osteopenie, Tskóre total -2,3 (L1, 2, 3, 4, -2,6, -2,2, -2,4,, -2,3), vzhledem k min.vyšetření v roce 2018 změna BMD o -6,2% , na pravé kyčli osteoporóza -2,9% minule neměřeno (na levé kyčli v r.2018 -2,5) . Dle doporučení ortopeda teprve v případě dalšího poklesu T-score zvážit aplikaci Prolia inj.s tím, že nasazení Prolia by odložil o 1 rok. Dosud beru na kosti cca 10 let Calcichew 500mg/400 IU + vit. K2 MK7.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána,DrSc.: Tím, že jste léčena glukokortikoidy (Medrol), utrpěla jste osteoporotickou zlomeninu a máte při denzitometrii hodnotu BMD horší než -2,5, jsou splněny podmínky úhradové vyhlášky pro léčbu teriparatidem (Forsteo). Je to jediný lék, který obnoví kvalitu kosti a nahradí již dříve ztracenou kostní hmotu. Léčbu zajistí osteolog.

 

DOTAZY paní J.T.: Dobrý den, je mi 59 let, před 2 lety mi byla diagnostikována těžká postmenopauzalni osteoporoza. Tsc L1 -3,7,L2 -3,4, L3 -3,2, L4-3,4, femur neck -3,1, totálně -3,1. Léčila jsem se s paradentozou, mám několik implantátů. Byla mi schválena léčba Forsteo, teď mám poslední pero. Nynější výsledky: Tsc L1-3,2 L2-3,0 L3-2,9 L4-3,1. Femur neck-2,6 totálně-2,8. Chci se vás zeptat na váš názor, jakou léčbu byste mi nyní doporučil, jestli je vhodnější biologická léčba, nebo bisfosfonáty. Vážím 52kg, dlouhodobě, výška 176cm. Občas trpím záněty močových cest, jinak se s ničím neléčím. Cvičím, plavu, jezdím na kole, chodím, zdravě se stravuju nekouříím. Nejraději bych pokračovala v léčbě Forsteem, kdyby to bylo možné i jako samoplátce. Děkuji moc za odpověď. 

Rovněž mám dotaz ohledně léku Evista.Končím nyní s dvouletou léčbou Forsteem. již jsem vám psala dotaz s prosbou o radu,jak nyní na léčbu nejlépe navázat. Mám problémy se zuby, léčila jsem se sagresivní paradentozou, mám několik implantátů. Dočetla jsem se, že lék Evistaje bezpečný,co se týká problémů se zubními operacemi.  Bude mi 59 let.Nyní výsledky po léčbě TscL1-3,2 L2-3,0 L3-2,9 L4-3,1. nárůst BMD od začátku léčby femur oteoporoza neck-2,6 total-2,8. děkuji za odpověd.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Forsteo zatím nelze užívat déle, než 2 roky. Dotazem na Evistu jste mi udělala radost. Tento lék skutečně v ČR chybí. Pojišťovny jeho úhradu zrušily, ačkoli by tisícům žen uchránil po přechodu kostní hmotu a současně jim snížil i riziko nádorového onemocnění prsu. Zvažte ale, že raloxifen (Evista), i když to není hormon, kosti chrání, protože na ně působí jako estrogen. Je tedy účinný, pokud je osteoporóza navozena nedostatkem estrogenů. Nález, který uvádíte, ve mně budí dojem, že u Vás nemusí jít o postmenopauzální osteoporózu. Takový mimořádný pokles BMD (o zhruba 40 %) je obtížné vysvětlit poklesem estrogenů po přechodu. Určitě je vhodné ověřit jiné příčiny onemocnění. Na samotnou otázku, zda dále užívat bisfosfonát anebo denosumab (Prolia) bych doporučil zvážit bisfosfonát (např. risedronát). O účinnosti kteréhokoli zvoleného léku se přesvědčíte již za půl roku podle výsledků krevních testů.      
 

DOTAZ paní M.S.: Dobrý den, prosím můžete mi ozřejmit  dle mého poměrně zvýšenou hodnotu P1NP - 131.00, b-crosslabs 0.861, PIIINP 10.4¨. Je mi 53 let, doposud jen vit. D, vápník. Denzitometrie co dva roky, res. osteopenie.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána,DrSc.: V uvedeném věku je zjištění osteopenie a zvýšených hodnot uvedených testů varovným signálem, že kostní hmota zrychleně ubývá (obvykle kolem 3-5 % za rok). Vždy je vhodné zjistit možné příčiny (např. zánět, zvýšená funkce štítné žlázy, nesnášenlivost lepku). Po padesátém roce věku je nejčastější příčinou (u třetiny všech žen) snížená funkce vaječníků. Pak může vhodné opatření (hormonální léčbu) navrhnout jen gynekolog (např. po zvážení osteologického vyšetření). České zdravotní pojišťovny nehradí jiná preventivní opatření, která jsou běžná ve zbytku Evropy (vč. Slovenska).

 

DOTAZ  paní V.D.:  Je mi 35 let, zjistili mi osteoporzu poté,  co mi praskly 4 obratle při epileptickém záchvatu, aniž bych upadla. Po vyšetřeních zjistili, že mám zřídnuté kosti. Napsali mi ivermektin jednou za měsic. Když jsem si o tomto léku přečetla vice, tak jsem zjistila, že je to pro ženy pouze po menopauze, a já bych děti mit chtěla. A také že se během léčby nesmi kouřit. A navic že poškozuje jicen.  Existuje i jiný způsob léčby?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Osteoporóza a zlomeniny mohou být nežádoucím projevem léků pro epilepsii. Vhodný postup Vám doporučí osteolog po domluvě s lékařem, který Vám předepisuje léky epilepsie. Předpokládám, že Vám byl předepsán ibandronát, nikoli ivermektin (ten není registrovaný pro léčbu osteoporózy). Ibandronát je registrován pro léčbu postmenopauzální osteoporózy.  Před mimořádným použitím ibandronátu je vhodné zvážit postup léčby epilepsie a riziko dalších zlomenin a případně další možné léky kostního onemocnění. Ibandronát již dříve ztracenou kostní hmotu nenahradí.

 

DOTAZ paní P.H.  Mám dotaz ohledně trhání zubu - osmičky při 2 leté léčbě Prolií, která stále trvá, naposledy v dubnu. Parodontoložka mi doporučuje vytrhnout osmičku kvůli špatné přístupnosti pravidelného čištění zubů a mé silné paradentóze. Velmi se bojím možné osteonekrózy čelisti. Moc prosím o rychlou odpověď.

ODPOVĚĎ prof. MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Osteonekróza je vyšším rizikem u pacientů, kteří dostávají tento lék kvůli nádorovým nemocem velmi často. Riziko komplikací navozených Prolia po vytržení zubu je u pacientů s osteoporózou opravdu velmi nízké, zejména, pokud se extrakce dělá pod antibiotickou clonou za 6 měsíců po poslední aplikaci Prolia a pokud je rána čistá (bez úlomků kosti). Pokud by u Vás byly po extrakci komplikace, může Vás  Vaše zubní lékařka doporučit na zubní kliniku v Praze 2, Kateřinská 32, která má letité zkušenosti s extrakcemi zubu pacientů  léčených Prolia.

 

DOTAZ paní I.G. Dobrý den, je mi 56 let, mám 10 let po hormonálním přechodu a byla mi diagnostikována ostoporóza v bederní páteři - obratel L1 (-2,5). obratel L2 (-2,2), obratel L3 (-2,9), obratel L4 (-3,0). V souvislosti s tím je mi navržena léčba Prolií, pokud jsem si přečetla Vaše předchozí odpovědi, zjistila jsem, že se má Prolia užívat doživotně. Je možná i jiná efektivní léčba, kterou doporučujete více než Prolii,  případně nějakou kombinaci při léčbě Prolií a následně jiným přípravkem? Dá se tento stav osteoporózy léčit pouze dostatečným přísunem vítamínu D a vápníkem? Při laboratorních testech mi bylo zjištěno, že mám velmi nízkou hladinu vítamínu D - 35 nmol/L, normální hodnota se pohybuje v rozmezí 75- 250 nmol/L, nyní jsem dostala k léčbě Vigantol a Biomin H. Děkuji za Vaše vyjádření I.G.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Volba Vigantolu je vhodným řešením pro doplnění zásoby vitaminu D v těle. Za dostatečné se považují i hodnoty nad 50 nmol/l. Vitamin D ani vápník (Biomin H) ale postmenopauzální osteoporózu nevyléčí, ani její postup významně nezpomalí. Pokud je úbytek kostní hmoty zrychlený, lze ho zpomalit antiresorpčními léky, jako je denosumab (Prolia), nebo bisfosfonáty (alendronát, risedronát, ibandronát). Liší se hlavně stupněm utlumení resorpce kosti, které je provázeno odpovídajícím zvýšením tvrdosti kosti (zvýší se obsah kostního minerálu), ale také odpovídajícím utlumením novotvorby kostní hmoty. Prolia je volbou pro pacienty, kterým užívání tablet bisfosfonátu (např. risedronátu) navodí podráždění sliznice jícnu nebo žaludku (pálení žáhy). Je tedy možné zkusit risedronát,  a pokud (při doporučeném užívání tablety) nenavodí zažívací problém, ověřit po roce osteodenzitometrií a vyšetřením krve, že je účinný. Bisfosfonát lze kdykoli vysadit. Je ale dobře vědět, že pokud už u Vás v páteři chybí třetina kostní hmoty, žádný z uvedených léků ji neobnoví, pouze v kosti naroste množství minerálu a kost bude ubývat pomaleji. Pokud po dvou letech utrpíte zlomeninu, může lékař požádat Vaši zdravotní pojišťovnu o povolení injekcí, které obnovují množství a kvalitu kostní hmoty (Forsteo).   
 

DOTAZ  paní V. Byla mi diagnostikována osteoporóza s hodnotami P1NP 117,7 ICTP 1,17 vit D 56,6. Můžete blíže popsat, co tyto hodnoty znamenají? Je mi 55 let. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, Drsc.: Informaci rozumím tak, že denzitometricky u Vás byla prokázána osteoporóz  a že další vyšetření vyloučila, že jde o jiné kostní onemocnění. Uvedené hodnoty biochemických ukazatelů stupně novotvorby kosti (PINP), stupně resorpce kosti (ICTP) a zásobení těla vitaminem D (vit D) nediagnostikují osteoporózu, ale mohou být zvýšené nebo nadměrně snížené při řadě kostních onemocnění. Hodnota vit D 56,6 říká, že máte dostatek vitaminu D. Hodnoty PINP a ICTP říkají, že u Vás je přestavba kosti zvýšená (je vyšší odbourávání i novotvorba kosti). Samo o sobě to může být příznakem rizika nadměrného úbytku kosti (i pokud není prokázána osteoporóza), ale také příznakem jiného kostního procesu.

 

DOTAZ paní D.H.: Dobrý den, 2.6.2021 mám dostat druhou dávku očkování proti Covid 19 a 24.6.2021 injekci Prolia.Je to vhodné, nebo raději in.Prolia oddálit a jak dlouhou dobu. Děkuji za odpověď.
 
ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána,DrSc.: Rozhodně nedoporučuji přerušovat nebo oddalovat podání Prolia, vede to nejen ke ztrátě účinku léčby, ale také k velmi rychlému úbytku kostní hmoty a kvality kosti a může vést k výskytu nových zlomenin, zejména zlomenin obratlů. Osteoporóza nezvyšuje riziko infekce nebo komplikace COVID-19. Léčba nemá být ukončována nebo přerušována při vakcinaci. Není známo, že by léčba osteoporózy zvyšovala riziko infekce COVID-19 nebo zhoršovala průběh onemocnění COVID-19 nebo interferovala s účinností nebo nežádoucími projevy vakcinace. Vakcinace nemá být odkládána kvůli probíhající léčbě osteoporózy. Doporučuje se interval 4-7 dní mezi podáním Prolia a vakciny proti COVID-19, aby se odlišila případná lokální kožní reakce na každou z těchto injekcí. Pokud by se byl časový interval kratší, lze podat každou z injekcí na jiné místo (druhé rameno, břicho, stehno). V žádném případě se nemá odkládat podání Prolia déle než za 7 měsíců od předchozí dávky. Velmi důležité je trvalé zajištění zásobení těla vápníkem a vitaminem D.
 
 
DOTAZ paní Hany:  Brala jsem dva roky na osteoporozu Forsteo a nyní mám Aclastu,vápník,vigantol.Zajímalo by mě za jak dlouho vymizí Aclasta z organismu a co dělat ,když je potřeba vytáhnout akutně zub.Na zubním mě bylo řečeno,že s Aclastou posílají pacienty na jiné spec.pracoviště.Nebo druhá varianta donést potvrzení od kostního lékaře,že souhlasí s vytažením zubu.Jak tedy postupovat,když je potřeba zub vytáhnout.Děkuji za odpověd Hana
 
ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Nepíšete, jak dlouho berete Aclastu (jestli opakovaně a kolikrát). U pacientů s osteoporózou zpravidla stačí jedno podání léku. Efekt (útlum resorpce kosti) pak přetrvává až 3-5 let. Riziko osteonekrózy čelisti je pak nízké a při trhání zubu postačuje krytí výkonu antibiotikem.  Vyšší riziko je až u pacientů s nádorovým onemocněním, kdy se lék podává opakovaně v krátkých intervalech. Tito pacienti jsou zpravidla doporučováni na zubní kliniku (Kateřinská 32, Praha 2). U Vás je po dvou letech podávání Forsteo kvalita kostni hmoty vysoká a tím se riziko komplikací ještě snižuje.  
 
 


DOTAZ paní V.S.:  Dobrý den, mám 72 let, osteopenie od r.2006, léky Caltrate,vít.D. Leden 21 výsledky denzit.: došlo ke zhoršení denzity ve všech sled.oblastech. V beder.oblasti úbytek kostní hmoty o-1,5%,L3 -2,7%, L4 -3,2%, L1-1,7%, L2-2,1%,prox.femur -3,2% vlevo,-1,9% vpravo, krček i trochanter -2,3%a -2,0 vlevo a -2,2 a -1,4 vpravo. K úbytku došlo asi kvůli omezení pohybu. Vit.D, PHT, vápník v normě. Bisfosfonáty kontraindikace kvůli onemoc.žaludku. Aplikace Prolia 01/21. Dále mně 05/21 pod ATB trhali 2 zuby na klinice, provedena plastika, náročná léčba, další 2 zuby lze trhat 07/21 bez ATB a plastiky? Asi vytrhnou stoličky každou zvlášť, což mě děsí. Bylo mi specialistkou sděleno, že Prolii můžu dostat až po 2 měs. po trhání zubů. 17.6 jdu na kliniku FN na konzultaci, nevím, jak se zachovat. Moc děkuji za informace.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Bohužel neuvádíte skutečné hodnoty BMD v páteři a kyčli. Uvedená procenta poklesu BMD jsou v mezích nepřesnosti přístroje, nejsou důvodem ke změně léčby. Předpokládám, že jde o změny za poslední rok. Pokud se podá Prolia o 2 měsíce později, nijak to neohrožuje stav kostní hmoty. Nerozumím důvodu, proč dostáváte Prolia, pokud nemáte osteoporózu.

 

DOTAZ paní A.G.:  Velmi ma prekvapola aj znepokojila informacia, že Prolia sa nesmie vysadit. Ako je možne, že lekar ma pred jej podanim o tom neinformoval. Od  roku 2016  som uživala Ibandronic acid Milan 150, 1x mesačne a Alfakalcidol 1 tabl.denne. Po dvoch rokoch denzitometrii sa to nezlepsilo, tak mi dali Proliu, ale povedali len, že nesmiem trhat zuby,  nič viac. To  som teraz važne odkazana do konca života pichat Proliu? Co ak nastanu nežiaduce učinky, alebo nejaky dovod, že ju nebudem moct brat, čo potom. To mi akože važne hrozi, že sa mi kosti začnu lamat a zostanem ležiaca, alebo ako. Prečo nikto okrem Vas toto pacientom nepovie. Dokonca ani v letaku som to nenašla. Prosim vas, pan doktor je nejaka možnost alebo liecba, ak by som sa rozhodla Proliu nebrat. Predsa musi exsistovat nejake riešenie. L1 -2,5 L2 2,8 L3-3,1 L4-2,8 Total -2,8.  Teraz L1 -2,2 L2 -2,5 L3 2,5 L4 -2,6 Total -2,5. Dakujem pekne za odpoved.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Pokud se nepodá Prolia v plánovaném šestiměsíčním odstupu od poslední dávky, je vysoké riziko, že rychle ubyde kostní hmota a že se sesedají obratlová těla (zlomeniny). V posledním roce to je zvlášť nápadné, protože se mnoho pacientů kvůli Covidu obávalo přijít na injekci. Hledá se řešení a v posledních měsících v Dánsku doporučují injekci Prolia nahradit infúzí kys. zoledronové (ACLASTA). Pokud se to osvědčí, bude možné riziko zlomenin po vysazení Prolia snížit. Nevím, jaké to může mít nežádoucí účinky. U pacientů, kteří mají při léčbě Prolií stále hodně nízké hodnoty BMD a měli zlomeniny, lze podávat lék Forsteo, který vytvoří novou kostní hmotu. 

 

DOTAZ paní S.: Dobrý den, mám 72 let,osteopenie od r.2006, léky Caltrate,vít.D.Leden 21výsledky denzit.: došlo ke zhoršení denzity ve všech sled.oblastech.V beder.oblasti úbytek kostní hmoty o-1,5%,L3 -2,7%, L4 -3,2%, L1-1,7%, L2-2,1%,prox.femur -3,2% vlevo,-1,9% vpravo, krček i trochanter -2,3%a -2,0 vlevo a -2,2 a -1,4 vpravo.K úbytku došlo asi kvůli omezení pohybu. Vit.D,PHT, vápník v normě. Bisfosfonáty kontraindikace kvůli onemoc.žaludku. Aplikace Prolia 01/21. Dále mě 05/21 pod ATB trhali 2 zuby na klinice, provedena plastika, náročná léčba, další 2 zuby lze trhat 07/21 bez ATB a plastiky? Asi vytrhnou stoličky každou zvlášť.,což mě děsí. Bylo mě specialistkou sděleno, že Prolii můžu dostat až po 2 měs. po trhání zubů. 17.6 jdu na kliniku FN na konzultaci, nevím, jak se zachovat.Moc děkuji za informace.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DSc.: Bohužel neuvádíte skutečné hodnoty BMD v páteři a kyčli. Uvedená procenta poklesu BMD jsou v mezích nepřesnosti přístroje, nejsou důvodem ke změně léčby. Předpokládám, že jde o změny za poslední rok. Pokud se podá Prolia o 2 měsíce později, nijak to neohrožuje stav kostní hmoty. Nerozumím důvodu, proč dostáváte Prolia, pokud nemáte osteoporózu.

 

DOTAZ paní  AG.: Dobry den. velmi ma prekvapola aj znepokojila informacia, že Prolia sa nesmie vysadit. Ako je možne, že lekar ma pred jej podanim o tom neinformoval. Od  roku 2016  som uživala IIbandronic acid Milan 150, 1x mesačne a Alfakalcidol 1 tabl.denne. Po dvoch rokoch denzitometrii sa to nezlepsilo, tak mi dala Proliu, ale povedale len, že nesmiem trhat zuby nič viac. To  som teraz važne odkazana do konca života pichat Proliu. Co ak nastanu nežiaduce učinky, alebo nejaky dovod, že ju nebudem moct brat, čo potom. To mi akože važne hrozi, že sa mi kosti začnu lamat a zostanem ležiaca, alebo ako. Prečo nikto okrem Vas toto pacientom nepovie. Dokonca ani v letaku som to nenašla. Prosim vas pan doktor je nejaka možnost alebo liecba ak by som sa rozhodla Proliu nebrat. Predsa musi exsistovat nejake riešenie. L1 -2,5 L2 2,8 L3-3,1 L4-2,8 Total -2,8.  Teraz L1 -2,2 L2 -2,5 L3 2,5 L4 -2,6 Total -2,5. Dakujem pekne za odpoved. Anka G.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.:  Pokud se nepodá Prolia v plánovaném šestiměsíčním odstupu od poslední dávky, vysoké riziko, že rychle ubyde kostní hmota a že se sesedají obratlová těla (zlomeniny). V posledním roce to je zvlášť nápadné, protože se mnoho pacientů kvůli Covidu obávalo přijít na injekci. Hledá se řešení a v posledních měsících v Dánsku doporučují injekci Prolia nahradit infúzí kys. zoledronové (ACLASTA). Pokud se to osvědčí, bude možné riziko zlomenin po vysazení Prolia snížit. Nevím, jaké to může mít nežádoucí účinky. U pacientů, kteří mají při léčbě Prolií stále hodně nízké hodnoty BMD a měli zlomeniny, lze podávat lék Forsteo, který vytvoří novou kostní hmotu. 

 

DOTAZ pana V.: Dobrý den, před několika měsíci mi byla diagnostikována osteo. Je mi 50 let. V sobotu 4.7. jsem si poprvé vzal lék BONVIVA (rovněž užívám vápník a vitamín D).  V neděli vedlejší příznaky nebyly. V pondělí jsem se probudil se ztuhlostí spodní část zad (oblast kříže), ale nebylo to tak hrozné. Během dne mne začaly bolet "všechny" svaly a bolest-tlak jsem cítil i na hrudní kosti. V noci jsem měl určitě i horečku, ale neměřil jsem se. V úterý odezněla bolest svalů i hrudní kosti, ale bolest-ztuhlost v kříži a celkově bederní oblasti se nelepší. Nemohu se předklonit, občas např. při vstávání z postele bolest i "vystřelí". Volal jsem tedy do polikliniky I.P. Pavlova, kde se léčím, ale lékařka má až do 20. 7. dovolenou. Dalším problémem je fakt, že osteoložka, která mne tam začala léčit, nebude dlouhodobě ordinovat a zastupuje jí internistka (ta mi nasadila zmíněný lék dle podkladů od osteoložky).  Dotazy: Za jak dlouho by bolest-ztuhlost zad měla odeznít? Mám být v klidovém režimu, případně, jak se chovat? Opakují se vedlejší příznaky i při dalším podání léku (u mne cca 4. srpna)? Doporučujete v léčbě pokračovat? (Pokusil jsem se kontaktovat telefonicky všechna dostupná osteo pracoviště, ale není šance si promluvit s odborníkem, pokud nejste pacient daného zařízení.  Dostal jsem alespoň termín na říjen do Revmatologického ústavu). Velice děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: K Vašemu dotazu na Ligu se zatím mohu vyjádřit tak, že uváděné bolesti jsou nežádoucím účinkem bisfosfonátu, který užíváte. Další tablety neužívejte, bolesti by měly ustoupit do 3 dnů, doporučuje se brát paralen. Vysazení Bonvivy nijak Váš zdravotní stav nezhorší. Rozhodnutí o nutnosti další medikamentózní léčby osteoporózy závisí na posouzení rizika zlomenin, spojených s osteoporózou. Případné dotazy rád zodpovím.